作者：南方周末特约撰稿 丁海琪
网络编辑：思考
（本文首发于2021年7月8日《南方周末》）
ADHD典型症状之一——注意力缺陷的边界十分模糊，如果不能准确识别，或将造成ADHD滥诊与漏诊并行。 （视觉中国/图）
没有症状程度评估，没有按疗程用药提醒，李廷顺利拿到了8盒中枢神经兴奋剂药物——“专注达”。
2021年3月，25岁的李廷来到沈阳一家医院心理门诊就医，在了解到希望提高专注力诉求后，医生给他开了8盒“专注达”，并叮嘱“考试有需要的时候再去吃”。
李廷的处方笺“诊断”一栏写着：注意缺陷与多动障碍。
注意缺陷与多动障碍（ADHD）即为大众口中的多动症，主要症状为注意力缺陷、多动。患者以青少年居多，许多人的症状会一直持续到成年之后。
根据中华医学会精神医学分会2015年编写的《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（下称《指南》）数据，我国儿童ADHD总体患病率在4.31%-5.83%之间，据此估计全国有患儿1461万至1979万人，而成人中约4.5%会表现出症状。
类似李廷的确诊经历曾在美国大范围上演。ADHD典型症状之一——注意力缺陷的边界十分模糊，如果不能准确识别，或将造成ADHD滥诊与漏诊并行。
更重要的是，大量的中枢神经兴奋剂药物经由医院处方流入民间，或助长药物滥用现象。部分药物甚至通过走私渠道流入国内，被当作追求快感及提神的手段。
“希望医生们保持小心谨慎，不要做出不准确的诊断，开出不必要的兴奋剂处方。”美国精神医学会《精神障碍诊断和统计手册》第四版编写小组组长、美国杜克大学医学院教授Allen Frances接受南方周末采访时提醒。
诊断扩大化正抬头？
“很多医生问个5到10分钟，然后随便填一个量表，就给孩子扣个ADHD的帽子。这样是不严谨的。”中山大学附属第三医院儿童发育行为中心主任邹小兵告诉南方周末。在他看来，国内ADHD诊断扩大化的现象不仅存在，且有抬头之势。
2020年，中华医学会儿科学分会发育行为学组编写了《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》（下称《共识》）。这份6000字左右的文件由二十多位国内ADHD领域专家联合制定，介绍了ADHD规范化诊疗的经验。邹小兵正是编写者之一。
上述《共识》提到，目前，国内基层儿科和儿童保健科医师对ADHD尚存在早期识别不够、诊治不规范等情况。
同样参与《共识》编写的深圳市儿童医院主任医师杨斌让对南方周末表示，由于中国ADHD门诊量比较大，可能存在问诊时间较短的情况。而用于科研目的的诊断会更加仔细，问诊可达到20分钟左右，并使用一些专门诊断工具。二者相比较，“临床诊断没有那么严格，准确性相对没有那么高”。
不过，杨斌让认为国内尚不存在明显的诊断扩大化趋势。理由之一是，国内定期开展流行病学调查，结果显示ADHD的患病率长期稳定在5%至7%左右，相较美国低了一大截。更为突出的依旧是诊断不足。
两种说法各执己见。但不可否认的是，越来越多的国人正在购买治疗ADHD处方药物。
咨询公司QYResearch发布的ADHD市场调研报告显示，中国是ADHD药物市场规模增长最快速的地区之一。报告估算，2019年国内ADHD药物市场规模达到8839万美元，预计2026年将达到1.6亿美元，年复合增长率预计为9.77%。
目前，国内治疗ADHD的药物主要有专注达（Concerta）与择思达（Strattera）两种。专注达由美国强生公司研制，于2005年上市，是一种中枢神经兴奋剂，主要的有效成分为哌醋甲酯。择思达则于2008年在国内上市，其主要成分是托莫西汀，可以通过提高服用者前额叶中去甲肾上腺素的含量提高注意力。
根据1996年发布的《精神药品品种目录》，哌醋甲酯属于第一类精神药物。因此专注达只能由具备专门处方权的医生开出，也被称为“红处方”。择思达则在药房和电商平台上皆有销售，以美国礼来公司生产的进口版本为主。
在医院、药房之外，还存在一个隐秘的多动症药物地下市场，买家的身份形形色色。 （视觉中国/图）
未受管制的地下市场
在医院、药房之外，还存在一个隐秘的多动症药物地下市场。买家的身份形形色色，既有ADHD确诊患者，也有看上兴奋剂药物提神作用的“考研党”，甚至还有追求刺激的瘾君子。他们交易的药物中，除了正规渠道开出的专注达、择思达，还包括境外走私药物。
南方周末发现，百度多动症贴吧首页常年被与药物交易有关的帖子所占据。买卖双方往往使用英文字母缩写来指代药品名称，比如adl（阿德拉）、ltl（利他林）、amd（阿莫达西尼）等。
2021年6月，ADHD患儿家长陈华（化名）发帖，出售吃剩的300粒印度版择思达。因上课严重捣乱，在河南上小学的陈华儿子被建议休学，之后确诊患有ADHD。
医生开出的处方是择思达和两种中成药。服药四个月后，孩子变安静，“不出格了”，但陈华开始面临经济压力：三种药物加起来每月要花三千多元。
偶然机会，陈华结识了一位销售印度成人药品中介，转而从其处购买印版择思达。他给南方周末算了笔账，国内择思达206元一盒7粒，一个月要花八百多元，印版100粒仅为700元，效果感觉“一模一样”。
陈华就此开始向其他有需要家长转卖，价钱同样是7元1粒。一个多月来，他已经“帮助”了十多位家长。
与陈华不同，更多药贩将销售ADHD药物发展成一门生意。
港版利他林药贩田友（化名）开价150元一颗。他称国外医院利他林“一盒30颗，500元顶天了”。其供货渠道包括，国外朋友从医院拿药以及其他药贩手中收货。即将到手的一批利他林，开价2800元。尽管价高，但拆散销售依然有赚头。
利他林与阿德拉是国外主流ADHD药物。利他林与专注达一样是哌醋甲酯药物，但少了缓释配方。阿德拉则是一种混合药物，主要成分为右旋苯丙胺。它们的作用机制都是通过增加多巴胺或去甲肾上腺素释放，提高大脑的注意力、控制力等。二者都属于中枢神经兴奋剂，需凭处方开出。
许多国内应试者正是看中了这些药物兴奋神经的作用，滋养起一批药品“代理”。田友就表示，他最主要的客户群体是考研大学生，希望在复习和上考场前服药来提高注意力、保持精神。
买家付款时，田友会发来一个闲鱼链接让对方拍下，增加对方信任感。这些闲鱼上的商品描述五花八门，比如运动鞋、影视VIP等。两个月成交17笔，赚了7500元左右。
由于我国儿童精神科医师短缺，大量ADHD患儿常首诊于全科医师、儿童保健医师。但是后者往往缺乏培训，“很多基层连治疗多动症的药都没有”。
每当新客上门，田友首先询问买药用途。有人自认为得了ADHD，希望求药治疗；还有人为追求刺激而求购阿德拉，田友明确表示自己不做，“风险太大”。
苯丙胺是冰毒的主要成分，因此阿德拉更易导致成瘾及滥用。但在一部分商家口中，这些药物都是有利无害的提神工具，可以帮助顾客“成为更好的自己”。
南方周末接触的一位药贩自称身在海外，表示瑞士版与美国版利他林都从药厂直接发货。他的朋友圈充斥着大量顾客服用药物后的体验分享。在一条朋友圈中，他在订单物流信息上打出大标语：“累了困了阿德拉，你的能量超乎你想象”。
为了向中国发货时规避监管，该药贩采用一个区块链平台来完成收款，并建议国内顾客不要填写真实收件地址，以保障安全。
病例暴增后的隐忧
事实上，这些流入国内的兴奋剂药物仅是冰山一角。在国外，兴奋剂药物滥用已成为严峻的社会问题，尤以美国为甚，而这些药物的泛滥与盛极一时的ADHD滥诊脱不了干系。
美国精神病学协会出版的《精神障碍诊断和统计手册》是北美地区精神疾病诊疗的主流标准文件。作为该手册第四版（DSM-IV）的主要编写者之一，Allen Frances在《救救正常人（Saving Normal）》一书中称，“经过丰富的实地测试，（编写DSM-IV）专家预估，确诊人数的增长比率只有15%。但狡猾的药厂乘虚而入，借着行销让确诊率增长了三倍。”
药厂看到了“提高注意力”这一概念的商业潜力。Allen Frances告诉南方周末，上世纪九十年代中期，阿德拉(Adderall)在美国上市，在广告中，这种将“注意缺陷障碍”（ADD）直接写进名字的药物能够提高注意力，进而让孩子更听话、更爱学习，正契合教师和家长“完美主义”的心理，从而得到追捧。
苯丙胺从上世纪七十年代以来被美国列为二级药品。之后，ADHD与嗜睡症的处方成为获取该药物的唯二合法渠道，现实是并非每个有权开处方单的医生都具有相应的诊断水平。
曾出版专著《ADHD大爆炸》的加州大学伯克利分校心理学教授Stephen Hinshaw告诉南方周末，许多接诊的医生是保健医生，没有经受过ADHD标准诊断的培训，仅根据孩子不安分的表现就给出诊断。
一条“药企-医生”的链条被构建起来。美国国民健康访问调查（NHIS）显示，1997年有6.1%的3至17岁美国儿童曾被诊断为ADHD,至2016年已达10.2%。美国官方机构进行的全国儿童健康调查（NSCH）更显示，2011年至2013年，在12至17岁的美国男童中，有16.3%曾被诊断为ADHD，比例达六分之一。
被确诊之后，大部分“患儿”得到了阿德拉、利他林等兴奋剂类药物的处方。英国独立机构世界药物调查（GDS）每年会对全球药物使用情况进行问卷调查，2017年的报告即指出，美国、加拿大、澳大利亚等ADHD诊断率高的国家，兴奋剂滥用情况更为严重。
多动症概念于上世纪七十年代中期进入国内。医疗界也曾短暂探索使用苯丙胺治疗多动症，后转为利他林。2005年专注达上市后，利他林逐步被挤出市场。
专注达与利他林的主要成分都是哌醋甲酯，但专注达添加了缓释剂，持续时间更长，患者可以服用一片而全天生效。北京高新医院戒毒科主任徐杰告诉南方周末，专注达起效慢，除非大把吞服，否则很难成瘾。
对于择思达滥用可能性，《指南》提到一项相关研究：与安慰剂相比，择思达并未产生令人愉快的主观药效，表明此药不太可能被滥用。
首都医科大学附属北京儿童医院精神心理科主任医师崔永华告诉南方周末，与阿德拉、利他林等药物相比，国内获批的两种药物“总体来说还是比较安全的，不用担心误服的风险”。
南方周末特约撰稿丁海琪根据公开资料整理 （梁淑怡/图）
缺少生物学指标的挑战
2021年4月，9岁的王瑞德（化名）被母亲带到福建泉州的一家医院求诊。一进门，王瑞德便开始东张西望，把玩房间里的小物件。医生一边观察，一边向母亲了解孩子症状。问诊结束后，医生给了母亲一张《Conners父母用症状问卷》。问卷含48项儿童行为，包括“白日梦”“欺凌别人”“经常打架”等，根据严重程度分为四档。
王瑞德的父母和老师还被要求填写两份内容不同的《SNAP-IV量表》，上面同样有数十项行为描述，按照“注意力不集中”“多动/冲动”“对立违抗”分成了三部分。这两份量表是中华医学会精神医学分会编写的第二版《指南》中推荐的辅助诊断工具。
量表的一大作用是对患儿的症状严重程度进行量化。除此之外，医生仅有的工具是自己的临床经验。崔永华指出，正因多动症诊断主要依据病史和对特殊行为症状的观察和描述，特别是诊断没有生物学指标，“误诊和漏诊的风险是一定会存在的”。
事实上，上世纪90年代，首都医科大学附属北京安定医院教授郑毅曾统计1989年至1995年期间，2532名从全国各地基层医院转诊至安定医院的儿童。经过再次诊断发现，已确诊的多动症儿童中，仅有13.86%符合诊断标准。
如今已是北京儿童少年心理卫生中心主任、安定医院副院长的郑毅在当年报告中，如此总结多动症诊断扩大化原因：家长误解多动症内涵、独生子女更易因厌学而注意力涣散、部分家长老师借确诊结果逃避责任等。最后一条是，儿童多动症问题多去综合医院诊治，但医生对多动症了解不多，又没有诊断标准可依。
确实，如果光看症状，许多孩子都符合DSM手册中的“注意力不集中”标准。因此，纳入附加功能损害标准就变得尤为重要，“如果没有严重的功能损害，比如孩子不喜欢上学、在校与同学交往困难、学习成绩下降、家庭关系因孩子问题出现紧张，是不可以诊断的。如果功能损害没有发生在两种情景，比如在学校里很严重，在家里不严重，也不可以诊断。”邹小兵说。
除症状表现外，DSM手册也强调确诊还需满足4大前置条件。分别是：症状在12岁以前就出现；症状在两个以上的场景出现，比如家和学校；有清晰证据显示患者遭受严重的功能损害；症状并非因为其他共患疾病所引起。
为了摸清患儿的实际情况，邹小兵会进行细致的问诊，一次门诊时间可能达到40分钟以上。例如，他会要求每个家长列举一个孩子的优点，“如果孩子喜欢看历史书或做一些感兴趣的手工游戏，能专注一小时，我就知道这个孩子多动症的可能性不大了，而更可能是学习动机问题”。
邹小兵也准备了三份量表，供家长和老师填写。但他还“藏了一手”。在第三张量表，邹小兵请老师自由填写想告诉医生的话。从中有时可以看出一些老师可能存在对该名学生的厌恶态度或老师自身对儿童行为的认识水平，比如一些老师会带着明显的厌恶情绪去描述某个儿童平时的异常行为，如何难以管教等，邹小兵会对其所填写的量表分数打个折扣。
最终，在邹小兵诊室，以多动、冲动或注意力不集中来看诊的孩子大约只有百分之三十会被诊断为多动症，很多被他归类为正常的活泼好动儿童。而据他所知，有些医院的确诊比例能达到十之八九。
儿童精神科医生匮乏
几乎从多动症概念进入中国的那一刻起，对其认识的两极分化便如影随形。
无论是过度诊断还是诊断不足，矛头均指向专业儿童精神科医生的匮乏。目前国内能诊断ADHD的医院主要是三甲级别的儿童医院、精神科或脑科的专科医院以及一些妇幼保健院。这些医院大都集中在经济较发达的省会城市，给就诊带来不便。
崔永华指出，上世纪80年代以后我国才出现儿童精神科医学，ADHD诊疗的探索也从那时才真正开始。但到2005年他参加工作时，许多医生仍以为只有多动才是多动症，即使这点在1980年的第三版DSM中就得到了更正。
时至今日，儿童精神科医师仍是稀缺资源。据《健康时报》2019年报道，目前国内儿童精神科医生数量不到千人。《共识》提到，由于我国儿童精神科医师短缺，大量ADHD患儿常首诊于全科医师、儿童保健医师。但是后者往往缺乏培训，对2015版《指南》的理解应用也不够。
“对于多动症的概念，基层的医院还是不了解。很多基层连治疗多动症的药都没有，也没有这方面的医生。”崔永华说。
目前，中华医学会儿科分会发育行为儿科学组也在推动多动症诊疗的规范化，措施包括在全国各地召开标准化门诊培训班，建设标准化门诊示范中心等。
杨斌也经常借讲座、论坛的机会宣传ADHD的标准诊疗流程，也会办一些培训班，对象多为具备诊断ADHD资质的医生。
邹小兵的诊室里有个小抽屉，里面装着一沓A4纸打印的材料，题为《认识儿童多动症》。到了门诊日，操着全国各地口音的家长列举孩子的诸多“顽症”。倾听完语调忧郁的讲述，邹小兵会抽出一份材料递给家长，同时告诫，儿童多动症是客观存在的，对于确诊了多动症儿童，尤其是那些合并了严重功能损害的中度或重度多动症儿童，药物治疗是很有效的，但即使如此，儿童的行为治疗和针对家庭的相关健康教育也必不可少，完全将疗效寄托在药物并不可取。
即便“安全“，邹小兵依然反对健康人服用兴奋剂，对于低年龄和轻度的多动症儿童，他也尽可能避免用药，而是首先采用行为疗法。他对家长最常说的一句话是：“尊重孩子的与众不同，一定要把保护孩子的自信和自尊作为治疗的宗旨”。“人类的多样性，尤其是儿童的多样性是需要保护的。在如今这样一个大教育时代，有的孩子不能上课45分钟时间内都全神贯注。如果我们都要考虑用药物去改变他，等于是在干预我们正常的人类行为。”
中国首个开设多动症门诊的医生颜文伟也有过类似发言。年近70岁时，他在一篇文章中回顾诊疗多动症生涯时说，“在多动症儿童与其余孩子之间，实际上没有也不可能有明确的界线。”
领导世界药物调查（GDS）关于全球药物使用情况的伦敦大学医学院教授Adam Winstock向南方周末强调，重要的不是滥诊或漏诊，而是获得正确的诊断，“我见过五十多岁的ADHD患者，在此前的人生中一直被误诊为抑郁症。从一名医生和学者的角度出发，我想说，正确的治疗可以改变人的一生。”
（应受访对象要求，李廷为化名）
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多动症确诊标准
目前，国际常用多动症诊断标准文件有美国精神病学协会出版的《精神障碍诊断和统计手册》第五版（DSM-V）和世界卫生组织（WHO）的国际疾病分类第十一版（ICD-11）。
南方周末发现，1992年出版的ICD-10的“研究用诊断标准”要求，"过度活跃症"患者须同时满足注意缺陷与多动这两大症状方可确诊。但在2018年更新的ICD-11中，多动症的英文名称变为ADHD，疾病描述也改为了“注意力缺陷或多动、冲动”，与DSM标准趋同。
国内多动症诊断临床诊断最常用的标准文件是《中国精神障碍疾病分类与诊断标准》第三版（CCMD-3）。但由于标准文件只有对疾病的定义，中华医学会精神医学分会、中华医学会儿科学分会发育行为学组先后编写了《中国注意缺陷多动障碍防治指南》（下称《指南》）与《注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识》（下称《共识》）作为补充。
与CCMD-3标准文件相比，《指南》与《共识》着眼于诊断和治疗的操作细节，供医生参考。CCMD-3中关于ADHD的主要内容参考了DSM。
从DSM历次修订版本可看到，多动症核心症状已明确为注意力缺陷与多动，患者亦从儿童扩展至全年龄段。特别在第五版中，DSM放宽了17岁以上患者的确诊标准。手册各列出9条注意力不集中和多动的表现，包括经常无法对细节保持专注、经常在与人对话时心不在焉、经常在日常活动中出现健忘等。9条标准中，儿童确诊需满足6条，成人仅需满足5条。
资料整理：南方周末特约撰稿丁海琪