“
一个正常足月先兆临产的入院患者，待产期间会发生什么......
”
患者，女，22 岁，以 「 孕 37+5 周，下腹坠痛 1+小时 」 为主诉入院。（入院时间 22：00）平素月经周期规则，核对孕周无误，孕期无特殊，孕 1 产 0。
入院查体：体温 36.5℃，血压 115/70 mmHg, 神志清，精神好，腹软。
产科检查：宫高 30 cm，腹围 102 cm，胎心 156 次/分，先露头，宫缩不规律，内诊：宫口容 1 指，宫颈管消退 50%，宫颈质中，居后，胎膜未破。骨盆内外测量无异常。
各项化验未见异常。
产科彩超：BPD 95 mm，AC 327 mm，FL 73 mm，AFV 51 mm。宫内孕、头位。
入院电子胎心监护如图 1：
初步诊断：G1P0 孕 37+5 周 LOA 先兆临产。
入院后完善检查，无阴道分娩禁忌，根据患者分娩意愿，观察待产。患者次日未临产，监测血压，血压 130/90 mmHg，无头痛、眼花症状，自觉胎动良好。尿常规提示尿蛋白阴性。
电子胎心监护如图 2：
入院第二日晨，血压 140/90 mmHg，增加妊娠期高血压诊断，听胎心 170 次/分，内诊宫口容 1 指松，宫颈管消退 70%，胎膜未破，不规律宫缩，宫缩弱，产妇夜间未入眠，疲劳。
行电子胎心监护如图 3：
入院待产期间出现了两个变化：1、血压；2、电子胎心监护。
分析
血压
1
《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》指出，要重视白大衣高血压、短暂性或一过性高血压，这些都处于高血压的数值范围内，这类孕妇存在着血压调节和基础病理状况问题。临床需要尽早识别，尽早发现，尽量避免疾病被发现时已经发展为重症。
患者入院当日血压正常，夜间入眠好，次日晨测血压 130/90 mmHg，尿常规提示尿蛋白阴性，第二日血压 140/90 mmHg，无其余并发症出现，诊断妊娠期高血压是非常明确的。
电子胎心监护
2
I 类电子胎心监护需同时满足下列条件：
胎心基线 110-160bpm；
基线变异为中度变异；
无晚期减速及变异减速；
存在或着缺乏早期减速；
存在或者缺乏加速。
所以 I 类胎心监护重要的是基线及变异，加速不是必须的条件。
图 1：前半段胎心基线 160bpm，后半段胎心基线 150bpm，基线变异正常。10 分钟内有 5 次宫缩，不诊断宫缩过频。诊断 I 类电子胎心监护。
图 2：电子胎心监护提示偶有宫缩，胎心基线 130bpm，基线变异正常，加速正常，看起来是个非常正常的电子胎心监护。
图 3：电子胎心监护提示胎心基线 170bpm，微小变异和无变异。
基线变异：为了适应始终存在的胎儿静脉回心血量和新陈代谢需要量的微小变化，交感神经和副交感神经相互作用以调节心率和心排出量。
变异就代表了交感神经系统、副交感神经系统的这种持续作用，正常的变异代表通过大脑、中脑、迷走神经系统和心脏传导的神经通路。如果胎心率微小变异或消失，甚至出现胎儿心动过速，提示胎儿大脑已经受到缺氧的损害。
患者体温正常，心率 80 次/分，胎心监护出现胎儿心动过速，胎心基线 170bpm，微小变异和无变异，提示胎儿大脑已经受到缺氧损害，诊断胎儿窘迫明确。
思考
患者不规律宫缩，宫缩弱，未临产，生命体征平稳。出现急性胎儿窘迫，要考虑羊水、脐带及胎盘因素。患者增加妊娠期高血压疾病诊断，要警惕胎盘早剥可能。
处理
内诊：无论是脐带、羊水或胎盘因素，对于已经出现宫缩的患者，首先需要做内诊，内诊宫口的大小，有无脐带脱垂，脐带隐性脱垂，是否可行人工破膜。
内诊先露及头侧未触及脐带搏动，排除脐带脱垂因素。宫口容 1 指松，可行人工破膜。
人工破膜：人工破膜是最直观最迅速了解羊水情况的办法。
触诊羊膜囊张力大，于宫缩间歇行人工破膜，暗红色的血水喷涌而出，喷涌不过分，暗红色的血水直接溅到了我的裤子上，诊断非常明确，胎盘早剥。
急诊行剖宫产术：患者未临产，不能立即阴道分娩，必须即刻手术。
术中见羊水全部暗红色，胎盘 1/3 早剥，可见暗红色血凝块，新生儿口鼻流出暗红色血水，立即抢救复苏，新生儿 Apgar 评分 1 分钟、5 分钟、10 分钟依次为 5-8-8 分，新生儿出生后胎粪为暗红色。转儿童医院。
总结
许多分娩期并发症不是像课本上描述的那么典型，对于入院正常状态的产妇待产期间出现的异常变化要及时修正诊断，积极处理。
对于先兆临产或者临产后出现的胎儿窘迫，内诊是最基本最迅速的能协助确定病因的一个办法。
我们临床大夫的决策永远不只是依靠化验检查报告，古人的视触叩听同样适用于当下。
策划：mango
题图来源：站酷海洛