当前，奥运会赛程过半，在奥运赛场上，跨性别运动员也首次亮相；国际奥委会的当前规定，也借鉴睾酮激素水平在一定时间内处于某阈值之下的标准；但对于特殊的DSD病人，比如完全性雄激素抵抗的患者而言，此类指标或阈值显然是不可取的。下文中的共识声明，也集中关注此类情况。
指南共识｜2021
FIMS共识声明
将跨性别女性和DSD女运动员
纳入精英竞赛
编译：陈康
摘要
历史上，体育是由与现代社会相冲突的男性和女性的二元分类来定义的。体育运动的管理机构应考虑审查确定女性类别运动员资格的规则，因为以前高睾酮浓度对于跨性别女性运动员和对于性别发育差异/障碍（DSD）者当前高睾酮浓度的运动员可能有持久优势。使用血清睾酮浓度来调节将此类运动员纳入精英女性类别（elite female category）是目前大多数可用科学文献支持的客观生物标志物，但由于缺乏睾酮抑制之前、期间或之后的运动表现数据，因此存在局限性。需要创新性研究来确定睾酮敏感性/反应性的其他生物标志物，包括确定雄激素受体功能状态的分子工具。科学界还需要与特定对照组进行纵向研究，以生成单项运动的生物学和运动表现数据，从而为合理纳入或排除这些运动员提供信息。每位运动员是否有资格参加某项特定运动的政策，需要基于所有科学界决策者获得的经过同行审查的科学证据。然而，即使是最具循证的法规也不太可能消除伴或不伴DSD的顺性别（cisgender）女性运动员与跨性别女性运动员之间的所有成绩差异。跨性别女性或DSD女性保持的任何剩余优势均可视为运动员独特气质的一部分。
要点
介绍
自古以来，为了促进公平和公正，体育和奥林匹克比赛一直按照传统的男女二元概念进行划分，并按照体重、年龄、隶属关系、业余或职业地位以及比赛水平等标准进行划分。男性和女性的二元分类基于不同方法，包括体格检查(1966)、巴尔体(Barr bodies,1968)、Y染色体(1991)、性别决定区Y (SRY)基因(1996)。当女性运动员被怀疑为男性时，可根据之前采用的方法将其划分为男性或女性。例如，患有雄激素不敏感综合征且核型为46，XY个体在1966年被分类为女性，并在1968年被分类为男性，而患有先天性肾上腺增生且核型为46，XX个体在1966年被分类为男性，并在1968年被分类为女性。这些例子说明这种方法不可靠、具有歧视性、不符合目的，并且此类男女二元制之外的运动员如何融入并非一个新问题(表1)。
表1 总结该领域的已知认知，以及将跨性别女性和DSD妇女纳入精英女子运动的未来考虑
将以前经历过男性青春期的运动员纳入精英女性运动项目远非易事，且仍存在很大争议。为此，“竞技性别或运动性别（athletic gender）”的概念最近被提出，涉及使用基于表现的定量标准将运动员指定为仅用于运动表现的性别，而不是社会身份/性。这一概念与Maayan Sudai提出的“重新开始”概念相呼应，他提出不分性别、基于运动员生理参数的分类系统。这类似于用于评估残奥会比赛资格的分类系统；然而，由于其复杂性和在各级体育运动中实施的财政保证，这对于体育运动的管理机构来说是非常困难的。
竞技性别的概念有助于保障公平竞争和防止不公平优势，这些原则是体育运动真正本质的基础，并且符合《奥林匹克宪章》的基本原则，该宪章强调尊重运动员的自由和权利的必要性，以及在没有任何形式歧视的情况下进行竞争的重要性。《奥林匹克宪章》规定，“本《奥林匹克宪章》规定的权利和自由的享有，应不受任何歧视，例如种族、肤色、性别、性取向、语言、宗教、政治或其他见解、民族或社会出身、财产、出生或其他身份，重要的是指性（sex）而非性别（gender）。只有当性（sex）可以决定一场比赛的结果时，它才被纳入奥林匹克运动的考虑。有些运动不使用性别分类，例如射击（shooting）、航海（sailing）或马术（horse riding）。
“性（sex）”和“性别（gender）”这两个术语有不同的含义，它们的重叠在概念上很复杂。性（sex）是指任何个体的生物学，如解剖或染色体差异，用于将个体分为男性或女性，而性别（gender）是指与性别差异相关的社会建构角色。虽然性别认同是一种自我定义的社会建构，塑造了个人选择的生活方式，但从实现公平竞争的角度，仅凭性别认同不足以确定每个人的适当体育类别，尤其是在精英体育运动中。
本共识在强调围绕既往睾酮浓度高的女运动员(跨性别女性)和睾酮浓度天然升高的女运动员(DSD)参与优秀女子运动要考虑的主要问题。这两类案例，顺性别女性运动员与DSD (DSD女性的简称)和跨性别女性运动员，将分别介绍，以提高读者的理解，而未来的研究考虑将在第5节中一起讨论，因为对两组运动员的顾虑是相似的。需要注意的是，性别认同的流动性（fluidity）确实包括非二元和跨性别运动员。然而，在本文中，作者希望将重点放在将DSD女性和跨性别女性运动员纳入精英女性运动类别。其理由是，跨性别男性(出生分配的女性转变为男性)运动员被认为在融入男性精英运动时不具有与跨性别女性或DSD女运动员相同的竞争优势，非二元个体不太可能接受性别确认治疗，且出生时主要为女性，没有男性青春期的影响。
方法
此处介绍国际运动医学联合会(FIMS)在识别、选择和批判性评估非常有限的相关研究的基础上，关于将DSD女性和跨性别女性运动员纳入精英女性运动的共识。这一共识的另一个目标是为未来的研究方向提供路线图。第一作者和第二作者(BH和GL)使用以下关键词对证据进行了审查:“跨性别者（transgender）”或“跨性别女性（transwomen）”、“间性（intersex）”或“DSD”、“性别认同（genderidentity）”、“睾酮”、“竞争”和“运动”。初稿是由第一位和最后一位作者(BH和YP)撰写。在所有78名被邀请的作者中，1名作者拒绝了邀请，7名作者选择在其中一轮草稿中撤回他们的名字。这些名字不包括在上面的作者名单中。其余70名作者均对最终草案进行审查、评论和批准。共识声明的起草工作由最后一位作者(YP)通过电子邮件发起，以便于在新冠肺炎大流行造成的前所未有的制约下进行核实和处理。共识声明的投票是使用谷歌表格远程进行的。投票结果由第一作者(BH)与不同意见和讨论一起整理，这些意见和讨论在手稿中得到体现和报道。所有声明均获得所有指定作者的一致认可，但关于睾丸酮限值为5 nmol/L的声明除外，该声明获得多数认可，投票结果包含在文章中。提交人认为有必要宣布同意程度以及不同意见。
DSD女运动员
背景
DSD是一组累及基因、激素和生殖器官的罕见疾病。本共识将重点关注DSD女运动员在目前睾酮浓度较高的精英女性运动类别中的整合情况，这是二元运动分类没有考虑到的。德国联邦议会批准了一项于2018年12月生效的法律，该法律允许出生时就患有DSD、但性解剖结构不明确且没有明显男性或女性特征的儿童在其出生证明上注明第三性别类别。这一行动是在德国联邦宪法法院2017年10月的一项法院裁决之后采取的，该裁决裁定现有条例歧视DSD患者，原则是个人性别认同必须作为一项基本人权得到保护。
体育仲裁法院的观点已经发生了变化，认为法律性别是决定运动员是否有资格参加男性或女性比赛的一个因素。在 杜蒂昌德Vs. 印度田径联合会及国际田联仲裁庭在2014年的裁决中指出，"男女之间的区别是一个法律承认的问题。相比之下，在卡斯特尔·塞门亚/南非田径 Vs. 国际田联（IAAF）仲裁庭2018年指出，"仅凭一个人的法定性别并不总是做出这一决定的公平有效的手段。联合国人权理事会最近发布了一份关于体育运动中关于妇女歧视的声明。虽然不限于有关DSD妇女和雄激素敏感性的歧视，但所采取的立场是，联合国会员国和非会员国应共同努力，承认受保护的特征并消除歧视。
挑战
DSD等疾病较为罕见，且主要为遗传性疾病，且在出生时伴随有不明确的生殖器，这种情况可在未完全男性化的基因型男性或男性化的基因型女性中以表型出现。这些特征可导致出生时被指定为女性的个体具有与顺性别男性（普通男性）相当的睾酮浓度，因此远远高于非DSD女性（包括患有多囊卵巢综合征的妇女）。在2011年国际田联世界锦标赛中，高雄激素血症46，XY DSD女运动员的发病率是普通人群中报告的0.005%的140倍(0.7%运动员睾酮浓度> 15.6 nmol/L。DSD女运动员公平融入竞技体育的一个可能指标是DSD女运动员和非DSD女运动员在锦标赛中的流行率与普通人群相似。
DSD是一种自然现象，与滥用合成代谢类固醇等兴奋剂问题不同。然而，观察数据显示，DSD女运动员的表现存在明显差异，这取决于睾酮浓度是否受到抑制。例如，三名女子长跑运动员在睾酮浓度从21–25nmol/L抑制到2 nmol/L后，其最佳成绩在2年内平均下降约5.7%。虽然这是一个显著发现，但由于依赖于少数运动员，因此无法得出明确结论。在DSD女运动员中，存在46、XY核型和雄激素不敏感个体，可能是完全雄激素不敏感或部分雄激素不敏感。因此，此类个体中的睾酮（高）浓度不会具有正常雄激素受体个体相同的功能效应。如果睾酮浓度(作为单个参数或更可能作为多个参数之一)以后发展成为可行的解决方案，则需要考虑这种复杂性。
精英运动的现行规则
Bermon和Garnier进行了一项观察性研究，描述男女运动员的血清雄激素水平及其与田径项目成绩的关系，之后，国际田联(IAAF，现为世界田径联合会于2018年4月制定并公布了女性分类资格规定。该政策计划于2018年11月实施。然而，此研究及后续的规定却遭受诸多争议。国际田联的规定允许具有特定DSD女运动员(即睾酮浓度≥ 5 nmol/L且对雄激素具有足够的敏感性)，如果将睾酮浓度降低至
考虑到卡斯特尔·塞门亚（Caster Semenya）对这些规定提出的质疑，国际田联同意推迟实施，等待CAS的决定。仲裁组的决定于2019年5月发布，声明“小组驳回了仲裁请求，认为申诉者无法证明DSD规则无效。塞曼亚向瑞士联邦最高法院上诉，该法院于2019年6月中止了资格规定的实施。然而，塞曼亚最终在2020年8月上诉失败，资格规定被法院恢复，理由是“体育中的公平是一个合理的问题，是体育竞争的核心原则。
除了媒体狂热支持和反对将DSD女运动员纳入女性运动类别之外，还有社论发表，引发了随后的批评和反驳。这种热情也引发了学术界和公众对国际田联（IAAF）裁决的愤怒，该裁决被宣布为对塞曼亚的歧视。特殊的是，情感和法律上的论点是，塞曼亚作为一名女运动员受到了伤害和不公平的对待，然而她的性别在生物学上没有在男性/女性二元定义中得到明确定义。这个案例是适用于体育运动的性别二元概念和性别流动性新领域之间对立的必然结果，正如DSD女运动员所表明的那样。
世界田径联合会在其最新版本的女性分类资格规定(DSD运动员)中指出，并非所有希望参加女性分类比赛的DSD女运动员都需要将其睾酮水平降至
跨性别女运动员
背景
跨性别（Transgender）是指与出生时指定的性别不同的性别表达。在本文中，将特别关注在出生时被指定为男性，但在社会和法律上已转变为女性，并在青春期之前接触过高睾酮浓度的跨性别女性。最近，一项有争议的法案(即2019田纳西州SB2077法案)禁止跨性别运动员参加学校体育运动的规定被引入美国立法机构。如果该法案成为法律，教育提供者将承担责任，确保学生根据其出生证明上注明的生物性别参与。此外，该法案试图对任何违反法案的学校处以1万美元的民事罚款以及撤销公共资金。
2020年3月，第二个同样有争议的法案(即被称为“女性体育公平法案（Fairness in Women’s Sports Act）”的2020年爱达荷州法案被通过成为州法律，使爱达荷州成为第一个禁止跨性别女性参加女孩和女性体育运动的州。该法案规定，“为女性、妇女或女孩指定的运动队或运动不得向男性学生开放，并且如果学生的性别有争议，“学生可以通过出示签名的医生证明来确定性别，该证明应仅基于以下情况表明学生的性别:(a)学生的内外生殖解剖结构；(b)学生正常内源性产生的睾酮水平；和(c)学生的基因组成分析”。
该法案得到了美国法务部高级副总裁的称赞，称“允许男性参加女子运动会破坏公平竞争和女性的运动机会，但也遭到了批评，因为该法案与美国宪法第四修正案中的隐私权条款相冲突。事实上，这已经成为美国公民自由联盟就该法案的合法性向爱达荷州提出索赔的基础，指控该立法可能违反被称为Title IX的联邦法律，该法律禁止接受联邦资助的教育机构中的性歧视，而非性别歧视。这种立法将不可避免地导致美国国内法与为促进包容性和保护个人免遭基于受保护特征的歧视而制定的国际条约之间的紧张关系。
挑战
尽管自2004年以来就得到国际奥委会的允许，但没有一名获得认可的跨性别运动员参加过奥运会。反对将跨性别女运动员纳入未来奥运会的女性类别的主要论点是，跨性别女运动员比正常性别的女运动员具有明显的运动优势，例如尽管睾酮降低，但骨骼大小和骨密度赋予的杠杆长度或高度优势。既往高睾酮浓度运动训练可能潜在地产生肌肉记忆等优势，在睾酮抑制后可能持续一段时间。对于高度依赖肌肉质量、力量和有氧能力的运动来说，这是一个值得关注的问题。这将在第后续章节（5.5）中进一步阐述。
尽管存在这些担忧，但有关跨性别女性运动表现的证据很少(表1)，在有氧表现方面，证据也不存在。将这一点与已经表明载氧血红蛋白水平在跨性别女性中降低至女性正常水平的数据相结合，由于有氧运动期间心血管系统的重要性，这是一个迫切需要研究的运动表现指标。据报告，接受激素替代治疗(HRT)的跨性别女性中睾酮浓度较低，在最近的一项荟萃分析中，发现HRT不影响跨性别女性的运动协调或视空间能力。在一项对50名接受性别确认手术(GAS)和HRT联合治疗的非运动员跨性别女性的研究中，最初进行HRT后以及GAS后1年，报告肌肉质量和骨矿物质密度下降，同时脂肪质量增加。这些关于非竞技性跨性别女性和非竞技性成绩测量的数据使得很难认为接受HRT或GAS的跨性别女性个体的运动能力与顺性性别女性（普通女性）的运动能力相当，因此，记录描述跨性别女性运动成绩的数据对于体育管理机构和研究人员来说应该是最重要的。
尽管有关跨性别女性运动成绩的数据仍有待实验确定，但首次回顾性研究确实评估了八名参加过跑步比赛的非精英跨性别女性大师级运动员的成绩，这些运动员先是以男性身份，然后以女性身份参加。采用标准年龄分级方法[年龄等级(%) =年龄标准×100/比赛时间]比较田径和长跑中任何年龄和性别的运动员组的跑步成绩。总的来说，这组运动员在这两个类别中获得了相似的“年龄分级”分数。然而，考虑到样本量小、未报告睾酮水平、自我报告跑步次数、未报告参与者在过渡期后的跑步时间、运动员不是精英以及研究结果未被复制，此研究的设计可能会限制其相关性。
Hilton和Lundberg的一篇评论文章讨论了跨性别女性融入精英女性运动类别的问题。作者得出结论，根据研究表明，经性别确认治疗12个月后，经HRT(激素替代疗法)治疗的女性和经化学去势治疗的男性的生理变化，其人体测量和肌肉质量优势得以维持。相反，由于这些研究是在非运动跨性别女性中进行的，他们还得出结论认为，“尚不确定跨性别女性运动员(可能正在接受高级训练方案以抵消治疗期间的肌肉损失)将如何反应”。
尽管审查中缺乏针对跨性别运动员的直接运动特异性研究，但Hilton和Lundberg将安全性作为其主要关注点，并提出12个月的睾酮抑制不足以减轻其安全性担忧。然而，此综述的主要评论的是精英男性相对于精英女性立场的纯生物学论点，暗示跨性别女性运动员与精英男性运动员相同(表1)。显示跨性别女性(transwomen)与顺性别男性相比基线等长扭矩和肌肉体积较低的数据，强调了推断跨性别女性(transwomen)和顺性别男性相同的问题本质，因为这忽略了HRT和GAS等性别确认治疗的影响以及自尊低、焦虑和/或抑郁等性别焦虑和变得与社会隔绝的心理影响。
最近，Roberts等回顾在美Air Force跨性别女性个体(n=46)中进行的HRT前后军事体能测试结果。发现在基线时俯卧撑(比其女性同行多31%)和仰卧起坐(比其女性同行多15%)相对于顺性女性的优势在2年后被抵消，但在1年时未被抵消。该发现与先前的研究一致，这些研究表明，跨性别女性患者基线肌肉力量在1年后并未显著减弱，但在HRT治疗2年后减弱。
Roberts等还发现，经过2年的HRT后，跨性别女性1.5英里跑的成绩仍高于平均女性成绩达12%。这些发现需要在训练有素的跨性别女性运动员中复制，尽管考虑到跨性别女性的力量优势(而非心血管优势)在2年HRT后有所减轻，这些发现表明跨性别女性所拥有优势的缓解率和程度不同。这些观察结果也对跨性别女性有资格参加女子运动所需的12个月睾酮抑制时间提出质疑，因为与顺性女性（ciswomen）相比，HRT 12个月后大多数优势未被抵消。Harper和Roberts等的这些性能数据在确定跨性别女运动员性别确认后治疗的优势程度方面的适用性如何还有待确定。这将需要进行纵向跨性别运动员病例对照研究，以控制激素暴露量的变化，并涉及多项表现指标(表1)。
精英运动的现行规则
继2003年《关于在体育运动中跨性别的斯德哥尔摩共识（the 2003 Stockholm Consensus onSex Reassignment in Sports）》之后，批准跨性别运动员参加奥运会，该共识建议在青春期后进行跨性别的跨性别女运动员在性腺切除、HRT和对指定性别的法律承认2年后有资格参加比赛。国际奥委会（IOC）在2015年发布了一项更新建议。大多数体育管理机构都采用了这一政策，宣布跨性别女性运动员在首次比赛前至少12个月以及整个比赛期间血清睾酮浓度
2020年10月，世界橄榄球联盟（World Rugby）成为第一个禁止跨性别女性参与精英女性水平运动的国际体育管理机构。他们表示，“跨性别女性目前可能不会参加女子橄榄球赛，因为青春期和青春期睾丸酮赋予她们体型、力量和力量产生的优势，以及由此产生的选手福利风险。该政策承认是基于“假设的交叉场景。该政策本身认为符合“常识”观点，即跨性别运动员比同性别（女）运动员更高大、更强壮，这种观点将跨性别运动员误解为精英男性运动员(表1)，并遭到美国和加拿大等橄榄球联盟的反对。英格兰橄榄球也不会实施向媒体声明其“认为需要进一步的科学证据以及详细考虑与跨性别球员资格相关的限制性较低的措施”的政策。世界橄榄球联盟的裁决是一个突出的两极分化的例子，表明了对跨性别运动员特定运动表现数据的需求。
未来研究的考虑
睾酮是合格的主要生物标志物？
尽管尚不完善，但血清睾酮浓度被认为是运动员准入女性类别的主要生物标志物。目前，这是基于大多数可用科学文献支持的客观生物标志物的唯一方法(表(表1)，同时也实现DSD女运动员和跨性别女运动员整合入女性运动类别。这符合《奥林匹克宪章（Olympic Charter）》的基本原则，并试图通过确保公平的竞争环境来公平对待所有参与者。然而，在毫无保留地采用睾酮浓度或任何生物标志物来定义“运动性别”之前，许多未决问题需要澄清。解决这些问题需要科学界和运动医学界采用创新的研究理念[例如细胞、动物和人类研究范式的组合(表1)]，以生成所需的生物学数据，从而为在优秀女子运动中纳入或排除跨性别女性和DSD女运动员提供信息。
研究重点领域可能包括更好的方法来量化生物可利用睾酮(也称为游离睾酮)，以此作为参与女性运动类别标准的总循环睾酮的潜在更好替代品。生物利用度睾酮是指被身体细胞吸收和利用的睾酮，可结合对雄激素不敏感的容许量进行测量。随着时间的推移，生物可利用睾酮的增加似乎会导致肌肉质量和力量的更大增加，但这一发现最近也受到质疑。相反，在年轻男性中，当生物可利用睾酮降低至去势水平时，抗阻运动训练后等长肌力没有增加。假设这些发现被复制，并且如果外推至优秀的DSD女运动员和跨性别女性运动员，则它们将意味着降低生物可利用睾酮浓度将在一定程度上减轻任何先前的运动优势，因为先前睾酮浓度较高。这是一个特别令人鼓舞的未来研究途径。
睾酮在肌肉合成代谢中的作用(即组织生长、基质修复和恢复)和分解代谢(即组织分解和代谢调节)已被很好地描述，因此，可能是另一个研究途径。假设是，在跨性别女性或DSD妇女中诱导的低睾酮浓度将对肌肉性能和恢复产生负面影响。因此，至关重要的是，研究人员应使用HRT在训练有素的运动员中复制或确定这种力量下降的精确时间框架、个体差异和机制。
遗传学
另一个相关的问题是遗传因素(即性染色体组成)在影响运动表现。即使在青春期之前，男孩和女孩在一系列身体特征上表现出差异，包括身体组成和皮褶厚度、身高和爆发力，这表明性染色体组成在决定成人运动成绩的差异方面发挥了作用。与此一致的是，不同群体的肌肉细胞可能表达不同的雄激素敏感性表型，这增加了在相同睾酮浓度下男性和女性之间肌肉对训练的反应可能不同的可能性。动物模型研究是检查性染色体和青春期激素影响的一个可行方案。例如，包含具有四种不同性腺和性染色体组合的小鼠的四种核心基因型小鼠模型，有助于确定性染色体对肥胖和食物摄入等身体特征的影响。该模型代表了在当前背景下研究肌肉功能的理想机会，因为性腺和性染色体的不同组合将导致不同的睾酮浓度。该模型可能突出了睾酮对肌肉功能的真正作用。
雄激素受体功能
进一步阐明雄激素受体的功能是另一个相关的未来研究途径。雄激素受体可由称为共调节因子的特定蛋白调节，或通过激活膜结合蛋白受体介导以启动细胞内信号通路，这种情况即使在存在低水平雄激素的情况下也可能发生。对雄激素受体非基因组作用的研究仅限于体外研究，而非体内研究，因为缺乏能够区分基因组和非基因组受体作用的适当动物模型。雄激素受体敲除小鼠如DBD-ARKO，其具有DNA结合结构域的第二锌指缺失，已被创建用于此类研究目的。考虑到人类研究的固有挑战，如果研究者要阐明雄激素受体在精英DSD女性和跨性别女性运动员中的作用，则需要采用类似的创造性方法。
运动员健康
需要注意的是，世界医学协会（World Medical Association）敦促医生不要执行关于女运动员分类的世界田径政策，认为该政策不符合医学伦理，可能对运动员有害。这一论点是保护患者隐私的过时方法。如果运动员完全了解治疗的后果而不是被迫接受治疗，运动员可以自由选择接受治疗(表1)，这是一项基本人权。然而，当运动员的性别受到质疑或不确定时，需要确定其是否有资格参加女子项目。世界赛艇运动（World Rowing）目前正在实施这种请求资格的概念。其理由是，医生帮助运动员确定其是否有资格参加性别限制项目是符合道德的，也是必要的。此要求与治疗和治疗选择无关，始终为私人性质，与体育界无关。这一过程对于确保所有运动员(包括跨性别女性和DSD女运动员)能够在公平的竞争环境中与顺性女运动员竞争至关重要。目前，作为最佳选择，跨性别者运动员必须表现出与他们希望与之竞争的运动员相似的睾丸激素浓度。DSD女运动员的参赛资格不仅要遵循基于睾酮浓度的相同原则，还需考虑睾酮受体功能。
运动员的健康应该是任何运动的第一要务，很明显，前述世界橄榄球（World Rugby）新的跨性别排斥政策将运动员的健康置于其政策的核心。然而，此类排除政策应基于普遍接受的科学共识，包括在跨性别女运动员中进行的研究结果。世界橄榄球指导方针的作者使用了精英男运动员与精英女运动员对比的假设模型，他们的假设也许是正确的；然而，在相关的跨性别女性运动表现数据可用之前，世界橄榄球有多少间接证据支持这一政策，也就有同样多的间接证据反对这一政策。例如，一项针对未接受过培训的多囊卵巢综合征年轻女性的研究发现，较大的肌肉质量并不等同于较大的峰值肌力。因此，迫切需要在跨性别女性过渡期进行精心设计的纵向研究，定期评估与所有运动相关的主要表现指标。这些数据对于直接评估参加精英女性运动类别的跨性别女性固有的真正安全风险将是非常有价值的。
肌肉记忆
肌肉记忆是指与先前睾酮暴露有关的细胞表型的持续存在。研究表明，除激素浓度外，肌核的数量也可影响骨骼肌的训练。实际上，肌细胞有多个核，其数量随着肌肉肥大而增加。在雌性小鼠中，短期睾酮治疗可增加肌纤维横截面积(CSA)和肌核数量。停止暴露后，肌纤维CSA恢复至对照组的水平，但肌核数量仍比对照组高42%，持续至少3个月。在6天的阻力训练超负荷期间，这些常驻肌核促进了增强的肌肉肥大(纤维CSA增加31%，而对照组为6%)；在14天的超负荷后，与对照组相比，这种增加仍然高20%。肌核的数量不仅反映了纤维的当前大小，还反映了纤维的历史。当前数据可能符合“峰追踪”假设，即纤维中发现的肌核数量代表了纤维达到的最大尺寸，并且只有当纤维生长超过该尺寸时才添加新的肌核。然而，在雌性小鼠中发现的这种“峰值跟踪”假说并没有转化到年轻、健康、身体活跃的女性身上。Horwath等人在10周每天10毫克方案的睾酮给药后，肌核含量没有变化，另外还有有趣的发现，睾酮组中与II型纤维相关的卫星细胞增加了31%。卫星细胞通过对纤维的外源性机械拉伸退出静止状态，通过不对称分裂产生分化细胞和自我更新的干细胞，这意味着外源性睾酮给药后肌纤维可能更快地修复。
研究表明，睾酮会以剂量依赖性方式增加男性肌核数量，肌纤维CSA与肌核数量相关性良好。然而，需要进一步的数据来证实人肌纤维暴露于高睾酮环境后肌核随时间保留的程度。如果证实跨性别女性或DSD女运动员中保留了大量肌核，则这些结果可能意味着即使在睾酮抑制后，先前高睾酮浓度的优势仍然存在。相关的问题仍然是，这种潜在影响是否与试图禁止拥有这种潜在竞争优势的个人的法规相关。
最后，需要强调的是，当前的生理数据不足以充分为政策提供信息，这是由于研究资金明显缺乏以及可参与该研究领域的精英运动员人数有限造成的。为了尽可能以最公平的方式确定资格，需要更多的资金和后续研究，以使生物科学和运动医学专家能够进行实验，以确定将DSD女性和跨性别女性运动员纳入女子体育精英水平的最佳解决方案。
关于将DSD女性和跨性别女性运动员
纳入精英女性运动的FIMS共识声明
尽管血清睾酮浓度构成雄激素产生和利用的指标，但仍缺乏雄激素作用的可靠生物学指标。体育和运动科学有希望的新发展注定将有助于DSD女性和跨性别女性运动员的公平参与。协调良好的多学科国际研究方法应包括关于睾酮对训练和运动成绩影响的精心设计的对照研究。提供科学证据以充分和合乎伦理地使用生物学多组学系统(即基因组学、转录组学、代谢组学和蛋白质组学)，以生成必要的数据和下游生物标记，这将需要解决所有未解决的问题。科学界必须有一个透明的路线图来关注这种新研究的最佳结果。因此，作者提出以下FIMS共识声明和路线图，以促进DSD女性和跨性别女性运动员融入精英女性运动:
作为第三个类别纳入精英运动目前不太可能，因为精英DSD女性和跨性别女性运动员的人数相对较少。
由于跨性别者在社会中的能见度提高，未来跨性别运动员在精英比赛中的流行率可能会增加，这反过来可能会促使更多的人考虑表达他们所选择的性别认同。对跨性别运动表现的研究与领先的科学家、领先的临床医生、运动管理机构和世界反兴奋剂机构高度相关，并且已经是国际奥委会的优先事项。
跨性别女性有权参加体育比赛。然而，跨性别女性有权在受保护类别中竞争。
任何对DSD女性和/或跨性别女性运动员的包容或排斥政策都应该没有任何社会和/或宗教偏见、偏见或歧视，并且应该完全基于公平竞争的环境。
由于每项运动在生理需求方面可能有很大差异，我们支持其他人所持的观点，即单项运动的管理机构应根据现有最佳科学证据制定的更广泛的指导方针制定自己的单项政策，这些证据是通过实验从各种来源确定的，特别侧重于对跨性别和DSD女运动员的研究。
有数据显示睾酮抑制后血红蛋白减少，获得DSD女性和跨性别女性运动员心血管表现的数据，如最大摄氧量，应是研究人员的优先事项，因为心血管系统在许多运动表现背景下的重要性。
使用血清睾酮浓度作为主要生物标志物，以规范将运动员纳入男性和女性类别，这是目前最合理的解决方案，因为它得到了可用科学文献的支持(表1)，应在精英级别实施，重点是提高表现。
医务人员应充分告知DSD女性或跨性别女性运动员睾酮抑制治疗的风险和后果，且不得胁迫或强迫其接受睾酮抑制治疗。运动员必须能够自由做出对他们最佳的决定(表1)。
任何体育运动的管理机构都不应提供治疗建议；应由医务人员完成(表1)。
如果DSD女性和跨性别女性运动员选择不抑制睾酮(这是他们的权利)，他们就不能在睾酮浓度高于政策阈值的限制女性类别中竞争。相反，他们应该有机会在男性类别中竞争。
目前，应将DSD女性和跨性别女性运动员中5 nmol/L的睾酮浓度阈值作为体育管理机构的全球建议，并可在出现事件或运动特定浓度的新证据时进行修改(表1)。
关于跨性别女性和DSD女运动员睾酮浓度阈值的声明是FIMS小组的唯一争论点。所有70名作者均投了赞成票，其中87%赞成5 nmol/L阈值，2%赞成8 nmol/L阈值，2%赞成正常健康女性睾丸激素上限浓度附近的阈值为0.2–1.7 nmol/L，8%赞成在获得进一步证据之前不改变限值。这一巨大但并非一致的多数共识突出了最需要研究的领域，即在DSD女性和跨性别女性运动员中睾酮的生物利用度和表现指数改变。
必须探索新的创新途径来指导改进的最新政策(表1)，例如量化生物活性睾酮和个体对睾酮的敏感性、性染色体在运动表现中的作用、雄激素受体的作用以及高睾酮暴露后肌肉记忆保留的程度。此外，其他生物标记物(例如代谢组学、蛋白质组学)，其可以更好地区分个体对睾酮的敏感性。液相色谱-质谱联用被公认为是分析睾酮的首选技术。
必须利用现有的最佳科学方法，如精心设计的对照研究，获取有关运动成绩测量的新科学证据，以制定有关DSD妇女和/或跨妇女体育参与的政策。当证据出现时，这应该是在逐个运动的基础上进行的，而不是由于缺乏个别运动数据而采用目前普遍的体育法规方法。
共识讨论期间的不同意见
在协商一致的讨论中，就女性运动精英类别中的睾丸激素限制进行了建设性的辩论。一位作者认为，5 nmol/L的浓度是女性和男性睾酮上限和下限之间的中位值。然而，世界田径锦标赛采用的5 nmol/L水平是基于这样的推断，即成绩与睾酮浓度之间存在关系，并意在表示超过该值时，成绩优势不再在健康的顺式性别女性的范围内。由于不同运动的多因素性质，这一假设可能是错误的。尽管有证据表明睾酮水平高的女运动员的表现可能得到提高，但这仍是一个有争议的问题，需要在睾酮抑制前后进行研究，以确定应为这类运动员设定睾酮阈值的切点，并且该限值可能必须遵循逐个运动的证据基础，而不是整体方法。
作者还讨论了运动员的健康问题，鉴于世界橄榄球联盟宣布了跨性别指导方针，将跨性别女运动员排除在外，以在国际层面上保护顺性女运动员，这一讨论是及时的。一位作者反对“一个尺码不适合所有人”的世界橄榄球政策理念，因为该理念认为所有的跨性别女性都比同龄女性身材更大、更重。这一假设是由罗伯茨等人的研究得出的。显示当以治疗前平均值表示时，跨性别女性更重。然而，一些顺性别女运动员比跨性别女性高或比跨性别女性有更大的肌肉质量，人体测量变异是运动的一部分。如果世界橄榄球联盟的政策中“典型的男性拦截者群体”与“典型的女性拦截者群体”一起参与橄榄球铲球的建模场景得到确认，则可以在个人基础上实施排除政策，并解决由此产生的所有实际挑战。运动中的安全非常重要，基于安全的排斥是合理的原因，但排斥需要以证据为基础，并纳入对跨性别女性运动成绩指标的一些考虑。
另一位作者强烈申明，超出年龄和/或性别正常范围的所有激素临界值都是病理性的，而不是生理性的，并且与不同的副作用相关联，其中一些会增加健康风险，而一些可能在不同水平下对生理表现有用。作者指出，“作为运动医师，我们必须决定是否首先保护运动员的健康问题或社会问题”，运动医师应该模仿社会医师，成为“运动员健康的基石”。
结论
最终，即使是最循证的政策也无法消除精英女性运动类别中运动员之间的运动表现差异。然而，属于这一类别的运动员所拥有的任何优势都可能被视为运动员独特个性的一部分。无论哪种解决方案，都迫切需要一个协调良好的多学科国际研究计划，以适当的研究资助和运动员参与为后盾，为未来客观的政策决策提供依据。此类决定应基于最佳可得科学实践中的最佳可得科学证据，做出的决定还需要坚定的决心，将跨性别和DSD女运动员公平纳入精英女性运动。