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化脓性链球菌也称为A组链球菌（GAS），是人类细菌感染中最重要的病原体之一。GAS可感染人体的任何部位，引起多种疾病。全世界范围内每年有数百万人感染GAS，每年约导致50万人死亡。侵袭性GAS疾病可导致蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、肺炎以及链球菌中毒性休克综合征。非侵袭性疾病包括脓疱病和扁桃体炎，可引起链球菌感染后肾小球肾炎以及急性风湿热等并发症。
关于GAS感染的诊断和治疗，你了解多少？下面一起来测一下吧！
1.关于GAS感染的传播，下列描述哪项最准确？
A.化脓性链球菌通常通过污染物和动物传播（如家养宠物）
B.GAS咽炎的潜伏期约为2-5天
C.肺炎链球菌在皮肤间的传播较呼吸道飞沫传播更为常见
D.无症状链球菌携带者（慢性鼻咽部定植）传播疾病的风险很高
正
确
答
案
B
GAS咽炎的潜伏期为2-5天，儿童在开始适当的抗生素治疗后24h内通常不具有传染性。
化脓性链球菌主要通过人与人之间传播，尽管有记录表明食源性和水源性暴发，但无论是通过污染物传播还是来自动物(如家养宠物)的传播，似乎都没有在疾病传播中扮演重要角色。呼吸道飞沫传播是与上呼吸道感染（肺炎链球菌）相关菌株的主要传播途径。链球菌脓皮病相关菌株可在皮肤间传播。
链球菌携带者（慢性无症状鼻咽部定植）通常没有将疾病传播给他人的风险。
2.关于GAS感染的病史或体格检查，下列哪项描述最准确？
A.流涕在儿童链球菌性咽炎中很常见
B.全身症状在链球菌脓疱病患者中很常见
C.近期水痘带状疱疹病毒感染史是进展为链球菌坏死性筋膜炎的主要危险因素
D.猩红热皮疹与GAS感染相关，通常在症状出现后的3-5天出现
正
确
答
案
C
由化脓性链球菌引起的坏死性筋膜炎是一种急性、快速进展、严重的的皮下组织深部感染，与浅筋膜和深筋膜的广泛破坏有关。可能发生在轻微创伤后或GAS从咽喉部扩散至钝挫伤或肌肉拉伤部位。虽然身体的任何部位都可能受影响，但链球菌筋膜炎通常始于四肢。发生链球菌坏死性筋膜炎的主要危险因素是近期水痘带状疱疹病毒感染史。
链球菌性咽炎表现为发热，扁桃体渗出，压痛，颈前淋巴结肿大，无咳嗽。对于咽喉疼痛患者，在记录病史时应获得的最重要的信息为是否存在其他上呼吸道感染症状。患有链球菌咽炎的儿童无咳嗽、流涕或其他病毒性上呼吸道感染的症状。可以根据临床表现为明显鼻炎，声音嘶哑，咳嗽或结膜炎而排除链球菌性咽炎的诊断。
链球菌脓胞病患者通常没有全身症状。链球菌脓胞病开始时出现小丘疹进而演变为被红斑包围的水疱。水疱变为脓胞，然后在4-6日内分解形成厚的、融合的蜂蜜色外壳。
猩红热皮疹通常在症状出现后的24-48h内出现，也可能伴随疾病的最初症状出现。通常见于颈部和胸部上部，典型的皮疹是在全身皮肤弥漫性充血发红的基础上，广泛散布针尖大小、密集而均匀的点状略微隆起的猩红色皮疹，指按后充血减退，触之有细砂样感觉，严重者可呈出血疹。
3.关于链球菌感染后肾小球肾炎的表现，下列哪种说法最准确？
A.咽部感染链球菌后到出现急性肾小球肾炎症状体征的潜伏期比皮肤感染感染链球菌后的长得多
B.与免疫球蛋白A (IgA)肾病相比，与咽炎同时出现症状和体征的更有可能是急性链球菌后肾小球肾炎
C.与急性链球菌感染后肾小球肾炎相关的眶周水肿通常在早晨醒来时轻微，并在一整天中恶化
D.急性链球菌感染后肾小球肾炎的第一个临床表现常为尿色加深
正
确
答
案
D
既往链球菌感染史可能包括咽炎、扁桃体炎或脓皮病，这是诊断急性链球菌感染后肾小球肾炎的必要条件。急性链球菌感染后肾小球肾炎的第一个临床表现通常是尿色加深（棕色、茶色或可乐色）。
在链球菌感染到急性肾小球肾炎的体征和症状出现之间有一个潜伏期，一般为咽部感染后的1-2周，皮肤感染后的3-6周。
与咽炎同时出现症状和体征的更可能是IgA肾病，而不是急性链球菌感染后肾小球肾炎。
眼眶周围水肿是典型表现，面部或眼睑浮肿是突然出现的，通常在清晨醒来时最为明显，如果患者活动，往往在晚间消退。
4.依据美国传染病学会（IDSA）指南，GAS咽炎的检查方法推荐下列哪一种？
A.建议所有患者采用快速抗原检测试验(RADT)和培养区分的GAS和病毒性咽炎
B.在儿童和青少年中，应通过喉部培养来确认RADT阴性结果
C.建议对急性链球菌咽炎患者的无症状家庭接触者常规进行诊断检测
D.推荐抗链球菌抗体滴度用于急性咽炎的常规诊断
正
确
答
案
B
IDSA诊断指南包括：
除明显的病毒感染特征如流涕、咳嗽、口腔溃疡和/或声音嘶哑外，应进行RADT和/或培养以区分GAS和病毒性咽炎。
在儿童和青少年中，应通过喉部培养来确认RADT阴性结果。由于成人GAS咽炎的发生率较低，随后发生急性风湿热的风险极低，因此在RADT结果为阴性后无需进行喉部培养。
不建议对急性链球菌咽炎患者无症状家庭接触者进行诊断检测。
不建议将抗链球菌抗体滴度用于急性咽炎的常规诊断。
5.关于GAS感染的治疗，下列哪一项说法最准确?
A.由于链球菌性脓疱病患者可能并发金黄色葡萄球菌感染，推荐应用头孢氨苄或头孢克洛治疗
B.对于GAS咽炎患者，常规推荐糖皮质激素辅助治疗
C.静脉注射免疫球蛋白(IVIG)对于葡萄球菌中毒性休克综合征患者有益，但链球菌中毒性休克综合征患者禁用
D.青霉素在侵袭性GAS感染中比克林霉素更有效，因为青霉素不接种体的大小和细菌生长阶段的影响
正
确
答
案
A
临床医生必须意识到并且关注GAS感染引起潜在的致命并发症，即使看似轻微的感染（如咽炎，脓疱病）也可能导致中毒性休克综合征。
链球菌性脓疱病应用口服抗生素（如青霉素或阿奇霉素）治疗10d。不过由于可能同时发生金黄色葡萄球菌感染，推荐使用头孢氨苄或头孢克洛治疗。链球菌咽炎的治疗主要是预防非化脓性或化脓性并发症并降低传染性。青霉素V10d疗法：儿童250mg，2次/d以及成人500mg，2次/d或250mg，4次/d，非常有效。
通常不推荐应用糖皮质激素辅助治疗，对于青霉素过敏的患者，头孢菌素或阿奇霉素是一种合适的替代选择。
IVIG作为GAS中毒性休克综合征的辅助治疗有效，有报告显示，IVIG对于严重的葡萄球菌中毒性休克综合症患者的治疗也有益处。
坏死性筋膜炎的治疗包括抗生素治疗，相关休克的支持治疗和外科及时干预。GAS对于β-内酰胺类抗生素仍然敏感，青霉素治疗链球菌感染可能出现临床失败的情况，侵袭性感染患者的失败率较高，因为大量微生物感染。克林霉素可能对于侵袭性感染更有效，与青霉素不同的是，克林霉素的效力不受接种体的大小以及细菌生长阶段的影响，此外克林霉素还可抑制链球菌产生毒素。
参考来源：Michael Stuart Bronze. Fast Five Quiz: Streptococcal Infection Clinical Keys - Medscape - Feb 18, 2021.