美国医学会称，注意缺陷多动障碍（简称ADHD）是医学研究领域里研究最多的一个疾病，其有效性的数据远远大于其他疾病。世界卫生组织曾指出，全球大概有1/5的儿童青少年有行为问题，但是得到治疗的不到1/5。尽管ADHD有很多有效的治疗办法，但是很多患病孩子目前并没有得到适当治疗。
北京大学第六医院教授 王玉凤
ADHD是个什么样的问题
ADHD开始于人生的早年，症状呈慢性与持续的过程，主要表现为与年龄和性别不相称的注意力不集中、不分场合的过度活动、情绪冲动，并伴有社会功能的损害。这些患者智力正常或接近正常，但伴有运动障碍和学习方面的困难。这些孩子起床时需要喊多次，入睡也很磨蹭；在学校时学习注意力不集中，跟同伴关系较差，课后作业完不成，家庭关系特别紧张。这个疾病呈慢性过程，在不同年龄阶段表现不一样。学龄前可能是多动、注意力不集中与攻击别人等；上学后，仍有多动、注意力不集中的行为问题，且学习困难，情绪难以调控，影响他的自尊心，伙伴关系也不好；到了青少年时期，除了学习困难，开始出现犯罪、品行障碍、打架斗殴等情况，喜欢抽烟、飙车等行为，受伤机会也比较多；到了大学，学习常常面临失败，不及格的科目比较多。
孩子的发育有一个过程。青少年期灰质和白质的体积变化，女孩11岁、男孩13岁达到高峰，然后逐渐削减，但是白质还是继续体积增大，无论是男孩还是女孩都存在着白质继续发育的过程。总之患有ADHD的孩子，无论男生女生，都落后于同年龄同性别的孩子的发育。
有个病例对照研究发现，和正常孩子相比，ADHD儿童某些特定脑区的发育成熟程度晚了大概三年，尤其是额叶皮层发育更慢，中部前额叶发育有的孩子平均起来落后五年。不仅在发育过程中落后，在皮层削减过程中也落后。无论是左前额叶还是右前额叶，冲动多动得分每增加一分，皮层变薄率下降0.0054毫米。不管是总的灰质体积还是白质体积，额叶还是小脑，ADHD孩子都是比正常孩子发育要落后。
美国的一个研究机构进行了十多年追踪，从对152名ADHD患者和139名正常对照组来看，ADHD的儿童和青少年大脑体积和小脑体积都要落后，和正常孩子相比小3.2%到3.5%。现在研究发现，与ADHD相关的大脑区域主要是前运动皮质、眶额叶皮质等。发育落后的这些区域，尤其前额叶与认知过程有关，而且ADHD前额叶皮层往往是跟前额叶皮层的功能有关系，冲动跟眶额叶有关系，比如特定的纹状体、丘脑。背外侧前额叶皮质是调节持续性注意和问题解决的，如果有问题的话，持续注意就有困难，完成指令也有困难。背外侧前扣带回调节与选择性注意有关系，会出现粗心大意、爱发呆、爱做白日梦、健忘等症状；还有是眶额叶皮质调节冲动，如有的小孩话特别多，经常打断别人说话，不能忍耐。这是ADHD常见的一组症状。还有一组症状是动作比较多，这是前额叶运动皮质调节运动功能亢进，往往表现在坐立不安、不能静坐、小动作特别多，难以安静。
此外，我们做了ADHD情绪调控的研究，结果显示，ADHD的儿童情绪调控能力落后于正常对照儿童。脑电研究也发现，ADHD儿童整个脑波的分布是左移的，大年龄段孩子左移更明显，这说明他们的脑电生理方面的发育也是落后的。除了做ADHD神经生理、神经心理、脑的结构发育以外，我们还采用平衡仪，评估了ADHD平衡功能，考察他的运动速率，发现ADHD孩子的平衡功能比正常的孩子发育要落后。
最后我们还做了ADHD儿童的易感基因，ADHD的GWAS结果显示，与神经元的发育相关的基因是潜在的关联基因，包括粘附接触、轴突导向、突触形成、转录调控。ADHD的MRI研究，全脑体积减少。总的来说，ADHD是发育障碍性疾病，而且它是基因和基因环境交互作用的，这个疾病基因遗传度是0.75到0.8，是生物学因素起主要作用，与环境因素共同起作用导致的一个复杂的疾病。
ADHD不治疗将会产生什么样的后果
ADHD的孩子随着年龄的增长，他们的多动会慢慢好一些，成年后多动症状会好转得较快，冲动症状改善则比较慢，注意力不集中也改善得不明显。我们曾追踪童年期在我们医院就诊的ADHD孩子，发现他们18岁以后注意力不集中的问题依然存在，学业、职业和家庭功能均出现问题。研究结果发现，症状和社会功能完全缓解的仅仅22%。他们往往自尊心比较低，问他有什么优点，他想了半天说没优点；他们中吸烟、电子产品过度使用的比较多，甚至成瘾，有的违反学校纪律，甚至走上犯罪道路等，给家庭带来巨大压力，父母往往出现焦虑、抑郁等问题。追踪还发现，ADHD孩子存在伙伴关系不好、社会功能缺陷、社交技能比较差的问题，难以很好地维持和别人的关系；长大后工作困难，人际交往差，自我评价低，易激惹、冲动，易出事故，有的即使进了大学，也不能按时毕业或不能毕业。
进一步研究发现，ADHD患者成年后有10%到15%发展成别的疾病，有的躁狂，有的抑郁，完全缓解的仅15%到30%，症状残留或成人ADHD占50%到60%。
ADHD的干预和治疗
ADHD的孩子不管是男孩还是女孩，发育落后于正常孩子。药物治疗以后，脑的体积和厚度可以或基本赶上正常的发育轨迹，对ADHD孩子脑部发育有保护作用，核心症状也明显改善，注意力不集中、多动明显减少，而且攻击行为、不顺从的情况也大大减少，学习效率也得到提高，有的孩子甚至出现戏剧性的变化。
调查显示，治疗后达到临床缓解的比例还是比较高的，相当部分可以接近正常孩子的表现，当然社会功能环节恢复会晚一些。除了症状的改善，伴随行为的改善，他们的认知功能也能提高，警觉性、反应、记忆都有所改善。总的来说，治疗与干预后，ADHD患者从症状、社会功能、人际关系都得到一定改善。
ADHD目前面临的挑战和对策
最近有一个META分析，儿童ADHD患病率达6.26%，可见患病率是比较高的，而且这个群体比较大，累计大概有2300多万人，同时波及人群比较多，会影响父母、周围同学和老师等。但是迄今为止，认识这个疾病的人却比较少，就诊率比较低（不到10%），即便是就诊了，按照正规治疗的也不到1/3。
世界卫生组织根据患病率高、可治疗、呈慢性和预后差这几条会将某疾病归为重要的公共卫生问题。如按此标准衡量，ADHD儿童患病率为6.26%，成人患病率是3.4%，波及人群范围也比较广，且呈一个慢性过程，不积极干预治疗结局不良、影响大，ADHD已成为一个重要的公共卫生问题。但ADHD又是一个可干预性好、综合治疗效果好的疾病。因此，如果我们整合医学、教育、社会和家庭各方面的力量，给予他们及时的、合适的干预治疗，完全可以很好地改善ADHD患者的临床症状、认知功能和生活质量，使他们的社会功能得到全面恢复。
那么比较合适的治疗干预的措施有哪些呢？一般来说，不同年龄阶段干预治疗也是不一样的。学龄前儿童以行为矫正为主；对学龄儿童来说，药物是一个重要手段，不过家长的健康教育也很重要。家长要了解ADHD干预与治疗的特点与规律，改善教育方式。对一些多动冲动比较多的儿童，可以进行氧代谢运动。此外，目前也在发展一些计算机化的训练软件，在改善注意力的基础上，进行工作记忆的训练等，总之综合起来效果比较好。
需要注意的是，有些孩子呈现程度不同的多动现象和注意力分散现象，过去是分亚型的，有注意缺陷型、多动冲动型和混合型，其单纯的ADHD并不高。对共患情绪问题的儿童，可进行情绪调控训练。还有一部分孩子伴运动功能差的协调障碍，对这部分孩子可进行感觉系统和运动训练。
— END —
来源 | 本文刊于《教育家》2019年6月刊第四期，原标题《儿童注意缺陷多动障碍》
作者 | 北京大学第六医院教授 王玉凤
编辑 | 邢晓凤
设计 | 朱强
统筹 | 周彩丽