编译:陈康医生
放射性碘(RAI)自1941年开始使用。这方面的前瞻性试验很少,留下了许多问题。电离辐射的细胞效应导致细胞死亡,从而导致甲状腺功能下降和甲状腺体积缩小。131I治疗一年后,甲状腺大小基本恢复正常,50%-90%的患者甲状腺功能亢进消失,50%的患者出现与甲状腺RAI剂量直接相关的甲状腺功能减退。随后每年甲状腺功能减退率为3%-5%,与RAI剂量基本无关。
因此,出现了一个重要问题:Graves甲亢131I治疗的目标是什么?是不是为了摆脱甲状腺功能亢进而恢复甲状腺功能正常?
而这已被证明是一个难以实现的目标,因为即使仔细计算似乎合适的131I剂量,也不能防止放射性碘后甲状腺功能减退的高发生率。基于此,ATA推荐如下:“单次应用中应给予足够活性的RAI,通常平均剂量为10–15 mCi(370–555 MBq),以使Graves病患者甲状腺功能减退。
这意味着一种疾病(甲状腺功能亢进)的治愈被另一种疾病(甲状腺功能减退)所替代。ETA指南也同意:“没有剂量计算(方法)可以保证长期的甲状腺功能正常,提供固定剂量的RAI是完全可以接受的(No dose calculation can secure long-term euthyroidism andit is fully acceptable to offer a fixed dose of RAI)。”因此,许多医生放弃了细致的剂量计算,根据甲状腺大小提供固定的活性量,例如185、370或555 MBq。曾有报告,接受RAI治疗的甲状腺功能亢进患者的死亡率增加。在甲状腺功能减退患者中未观察到这种情况,这些发现支持采用足以诱发明显甲状腺功能减退的放射性碘剂量治疗甲状腺功能亢进的做法。
另外有人顾虑RAI治疗可能会导致癌症。已计算可归因于20岁时15-mCi 131I剂量的假设0.8%终生癌症风险。这只是基线癌症风险的小幅增加,大多数研究发现,在接受RAI治疗的成人患者中,甲状腺癌或继发性恶性肿瘤的患病率没有显著增加。此外,早期接受放射性碘治疗的患者后代的遗传损伤频率似乎没有增加。鉴于尚无证据表明RAI在通常用于治疗成人甲状腺功能亢进症的剂量下具有严重毒性,RAI的使用年龄限制(在国际上一些主要国家)已从最初的40岁下限逐步降低至10岁或以下。然而,在5岁儿童中,15 mCi 131I后的理论终生癌症风险为4%,因此极年幼儿童应考虑ATD。
在育龄妇女中使用RAI也仍然不受欢迎,并且在妊娠期间禁用RAI。妊娠10周后暴露于131I的胎儿可能出生时为无甲状腺(athyreotic)。此外,131I在哺乳停止后至少8周内不应给药,因为会在母乳中聚集。
RAI治疗的并发症
甲状腺功能正常的早期诱导和后来甲状腺功能减退的发生都是辐射诱导的甲状腺实质破坏的结果。使用大剂量RAI时,可能在治疗第一周内发生压痛性放射性甲状腺炎,表现为上皮肿胀和坏死、滤泡结构破坏、水肿和单核细胞浸润。急性期消退后会出现纤维化、血管变窄和进一步的淋巴细胞浸润。在给予RAI 10-14天后,放射性甲状腺炎可能导致甲状腺毒症加重。RAI对其他浓缩碘化物的组织(如唾液腺、胃腺和乳房)的影响,在相对较低的Graves甲亢处方剂量下不太可能成为问题。
与ATD或甲状腺切除术相比,RAI治疗在约15%的病例中与Graves眼眶病发生或恶化相关,这从三项随机临床试验中可以明显看出。这种效应可能与RAI治疗后血清TSHRAb的显著增加有关,而相比之下,甲状腺切除术后或ATD治疗后TSHRAb降低。五年后,RAI后TSHRAb水平仍高于ATD或手术后(图1)。因此,Graves眼眶病的存在可能会影响甲状腺功能亢进症选择的治疗方式(参见Graves眼眶病相关内容)。
图1 使用抗甲状腺药物、甲状腺切除术或放射性碘治疗Graves甲亢后TSH受体抗体的病程
131I治疗准备
由于131I治疗可导致甲状腺功能亢进暂时性加重,因此即使是甲状腺功能亢进恶化导致并发症风险增加的无症状患者(即老年患者和合并症患者),也应考虑β-受体阻滞剂治疗。除β肾上腺素能阻滞外,对于并发症风险增加的患者,还应考虑MMI预处理。ATD应在131I治疗前后约1周暂停,以避免降低RAI疗效。对于任何有生育潜力的女性,应在RAI治疗前48小时内进行妊娠试验。妊娠和母乳喂养是RAI治疗的绝对禁忌症。
使用RAI的医生应提供关于治疗后放射安全注意事项的书面建议。放射法规的国家差异对不同国家提供RAI治疗的方式有很大影响(如住院标准)。已尝试通过根据甲状腺的大小、131I的摄取及其随后的释放速率(剂量测定法)改变放射性碘的剂量,使输送到甲状腺的辐射标准化。然而,没有数据支持剂量测定法优于固定剂量方案。大多数诊所已将RAI治疗的目标从使患者甲状腺功能正常重新定义为消融甲状腺并永久需要甲状腺激素替代治疗。20mCi剂量可缓解几乎所有患者的甲状腺功能亢进,导致约90%的甲状腺功能减退。
RAI治疗后,每隔4-6周观察患者一次,持续6个月,并监测FT4和TSH水平。然而,TSH并不是起始左旋甲状腺素替代治疗的可靠指导指标,因为即使在FT4降至正常值以下后,TSH仍可在相当长的一段时间内受到抑制。为了避免明显的甲状腺功能减退,当FT4达到参考范围的下限时,可开始左旋甲状腺素替代治疗。鉴于残余甲状腺功能不受反馈调节,起始剂量应相对较低,以避免过度治疗。如果6个月后甲状腺功能亢进症仍然存在,则建议使用RAI进行再次治疗,通常使用约1.5倍初始剂量131I。受孕应推迟至RAI治疗后至少6个月,所涉及的男性和女性均应如此。
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