舒静 | 西南医科大学附属医院医学检验部
张德双 | 西南医科大学附属医院儿科
前 言
肺吸虫是一种成虫主要寄生于终宿主肺部的吸虫，从而引起肺吸虫病。该虫在囊蚴阶段经口侵入机体，存在异位寄生现象。该虫的致病部位为全身各处组织，以肺部为主。
案例经过
病史及体格检查
患者，男，年龄11岁2月，患儿入院前8小时，患儿无明显诱因出现腹部疼痛，为持续性钝痛，以上腹部为主。前往当地医院就诊，胸腹部CT提示“胸腔大量积液，右肺压缩75%，腹腔中量积液”建议前往上级医院就诊，遂来我院进一步治疗。急诊以“1.胸腔积液；2.腹腔积液”收入院。一般情况：自发病以来，食欲差，精神差，小便量少，大便未解，体重无减轻。患儿腹痛前有吃烤螃蟹，饮生水史。
体格检查：体温38℃，呼吸运动减弱，右下肺叩诊音浊音，右肺呼吸音减弱，左肺叩诊清音，无啰音。腹平坦，全腹压痛，右下腹压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，腹部无包块。
实验室检查
血常规：白细胞计数8.06×109/L，中性粒细胞率87.90%，嗜酸性细胞率0.60%，血红蛋白124g/L。铁蛋白20.10ng/mL。超敏C反应蛋白8.0mg/L，血清淀粉样蛋白A61.43mg/L。降钙素原30.140ng/mL。浆膜腔积液生化检测：ADA65.5U/L。肝肾功能、粪便常规、尿常规、尿液淀粉酶、胰淀粉酶无异常。
胸腹水检测结果：黏蛋白定性：阳性，有核细胞计数1463×106/L，单核细胞88%，多核细胞12%。腹水查见大量蛔虫卵，疑似穿刺到肠内容物。
3月20日血常规：白细胞计数9.67×109/L，中性粒细胞率71.10%，嗜酸性细胞15.6%，PCT8.840ng/mL。血肺吸虫抗体阳性。3次胸腹水检查抗酸染色阴性，胸水细菌培养无细菌生长。腹水细菌培养查见大肠埃希菌，对头孢他啶敏感。
影像学检查
3月19日胸腹部CT：1、右侧胸腔中-大量积液伴液气平，并部分包裹，其内钙化灶，右肺压缩约70%，双肺散在炎变，右肺.下叶不张。2、肝大，脾大，胆囊增大伴胆泥沉积；3、腹盆腔积液、部分包裹，腹膜炎，部分肠壁肿胀增厚。
3月24日胸腹部CT：1、右侧少量液气胸伴钙化灶，右肺散在炎症。2、肝大，脾大；腹盆腔积液、部分包裹，腹膜炎，部分肠壁肿胀增厚。(与3月19日旧片比较，右侧液气胸明显减少，右肺下叶大部分肺复张，左肺炎变已基本吸收；腹腔积液稍减少)。
初步诊断
1.右侧胸腔大量积液；2.腹膜炎；3.双肺感染；4.腹腔积液。
鉴别诊断
1．腹膜炎：化脓性急性阑尾炎或穿孔；美克尔窒息炎或穿孔；胰腺炎
2.寄生虫感染：患儿有吃烤螃蟹，饮生水，血嗜酸性粒细胞数正常，需进一步做血、胸腹水检测及肺吸虫抗体等检测。
出院诊断
主要诊断：胸腔积液（右侧胸腔大量积液）
其他诊断：1.腹膜炎；2.肺部感染（双侧）；3.腹腔积液；4.肺吸虫病；5.肠蛔虫病；6.营养不良。
诊疗经过
入院时，予以头孢他啶抗感染治疗，心电监护和吸氧。为明确诊断，当日行右侧胸腔闭式引流和腹腔穿刺术，胸腔和腹腔分别引流黄色和淡红色浑浊液体。次日患者仍有腹痛，无加重，气促改善，精神食欲欠佳，反复高热，右肺呼吸音减低，腹平坦，全腹压痛，右侧腹部为主，右下腹腹肌紧张及反跳痛。经主任医师查房讨论，考虑行血寄生虫抗体检测,胸腹水检查，继续抗炎，补液治疗。
胸水细菌培养无细菌生长。腹水细菌培养查见大肠埃希菌，对正在使用的头孢他啶敏感。胸水抗酸染色阴性，腹水查见大量蛔虫卵（疑似穿入肠腔），血肺吸虫抗体阳性。总结以上结果诊断为肺吸虫致胸腹腔积液，腹膜炎，给予吡喹酮治疗，继续抗炎补液。患者经治疗，病情明显改善，无发热、腹胀、腹痛、气促，胸腔引流管已拔除，双肺叩诊清音，左下肺呼吸音稍减低，无啰音。
后续治疗与转归
3月23日复查CT：1.右侧少量液气胸伴钙化灶，右肺散在炎症。2.肝大，脾大；腹盆腔积液、部分包裹，腹膜炎，部分肠壁肿胀增厚。(与2021-03-19旧片比较，右侧液气胸明显减少，右肺下叶大部分肺复张，左肺炎变已基本吸收；腹腔积液稍减少)。3月25日症状好转，病情平稳，予以出院。嘱出院后：1、继续抗感染治疗；2、口服吡喹酮，一次4片，一天三次，服药3天，停药3天（为一个疗程），共3个疗程。3、出院1个月后小儿外科门诊复诊。5月20日电话回访，患儿在当地医院检查，各项指标均正常，目前健康状况良好，已恢复正常上学。
案例分析
临床医师：
儿童肺吸虫病以胸肺型最常见。肺吸虫侵犯肺部可导致咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状，查体可表现为呼吸音减低，双侧呼吸音不对称、叩诊浊音等，这些症状及体征均无特异性，因而容易误诊为肺炎、结核等疾病。肺吸虫病的胸部影像学表现容易与肺结核、肺部炎症以及肿瘤等疾病相混淆。因此，除了肺部表现还应充分结合流行病学病史，辅助检查等诊断肺吸虫病。
检验医师：
肺吸虫病是由并殖吸虫感染引起的一种寄生虫病，主要因生食或半生食含并殖吸虫囊蚴的溪蟹、蜊蛄（大头虾）、螃蟹、小龙虾等而感染。肺吸虫病具有很强的地方性，但结合该患者的临床症状及辅助检查可诊断为肺吸虫病。由于肺吸虫病的致病作用主要是由童虫、成虫在组织器官中移行、窜行、定居及分泌物、代谢产物所引起，可累及肝脏、肺、胸、腔、眼、脑、皮下组织等多个组织、器官。因此本病的临床表现复杂多样，缺乏特异性，极易造成误诊，因此应积极加强与临床交流与沟通，重视血常规报告和胸腹水常规检查，积极寻找临床证据，避免漏诊或误诊。
知识拓展
肺吸虫病是由肺吸虫感染导致的食源性疾病，通常是由于摄入生的或未煮熟的含有囊蚴的淡水蟹及蝲蛄（小龙虾）而感染[1]。WHO对24种食源性寄生虫进行重要性排序，其中肺吸虫位居第14位[2]。
肺吸虫可侵入多个组织、器官引起不同的临床表现。根据不同的受累部位，肺吸虫病可以分为胸肺型、腹型、脑脊髓型、皮肤型及混合型[3]。有报道称儿童发病时胸肺为最常受累器官[4]。脑脊髓型是最常见且危害最重的肺外型肺吸虫病，虫体移行导致脊髓损伤可表现为运动、感觉障碍，严重者甚至瘫痪。
肺吸虫病临床表现缺乏特异性，易误诊。诊断时需要依靠流行病学史、临床表现及辅助检查结果综合判断。WHO规定治疗肺吸虫病常用药物为吡喹酮和三氯苯达唑[5]。据文献报道，口服吡喹酮对不同临床类型的肺吸虫病均有良好效果，是治疗肺吸虫病的理想方法[6]。
案例总结
肺吸虫病是一种重要的食源性寄生虫病，生食溪蟹、蝲蛄或生饮溪水是常见的感染途径。肺吸虫可损害多个组织器官，胸肺型及混合型最为常见。肺吸虫病容易误诊，诊断时应当充分结合流行病学史、临床表现及辅助检查结果。为减少误诊对儿诊疗的影响，临床工作者应当加强肺吸虫病相关知识的学习。此外，应当加强对群众的健康教育，从源头减少肺吸虫病的发病率。
专家点评
由于肺吸虫病引起一系列肺部症状（咳嗽、咳痰和咳血或痰中带血等）、影像学发现肺部阴影，因而容易误诊为肺结核或肺部肿瘤。综合临床病史、影像学检查、免疫学试验一般可以进行诊断以及与肺结核和肿瘤进行鉴别。
如诊断困难或难以鉴别时可采取适当的病理检查方式：痰或胸腔积液细胞学涂片、肿块细针穿刺、皮下包块的活检以及手术切除肿块进行组织学检查，以进行最后确诊。该病例通过血肺吸虫抗体检测迅速确诊，明确诊疗方案，在减轻患者诊疗负担的同时，极大改善患者预后。虽然随着健康知识的普及和饮食习惯的改善，肺吸虫病的发病率有所下降，但是对有相应的临床症状并伴有嗜酸粒细胞增高的患者，我们应提高警惕，考虑到肺吸虫病的可能。
参考文献
[1]Kagawa FT. Pulmonary paragonimiasis[J]. Semin Respir Infect, 1997,12: 149-158.
[2]Robertson LJ, van der Giessen JWB, Batz MB, et al. Havefoodborneparasites finally become a global concern?[J]. TrendsParasitol, 2013, 29(3): 101-103.
[3]JeonK, Koh WJ, Kim H, et al. Clinical features of recently diagnosedpulmonary paragonimiasi s in Korea[J]. Chest, 2005, 128(3):1423-1430.
[4]李燕琼.重庆及周边地区儿童肺吸虫病681例临床分析[D].重庆:重庆医科大学,2013.
[5]CalvopiñaM, Guderian RH, Paredes W, et al. Comparison of two single-dayregimens of triclabendazole for the treatment of human pulmonaryparagonimiasis[J]. Trans R Soc Trop Med Hyg, 2003, 97(4): 451-454.
[6]张远,林樊伟.不同临床类型肺吸虫病的检测及治疗比较[J].中国保健营养(上旬刊),2013, 23(8): 4167-4168.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼