可在文末查看手术视频
一张表了解 vNOTES 的特点
表1 vNOTES的特点
vNOTES 适合做卵巢巧克力囊肿剥除术吗？
vNOTES 适合做卵巢巧囊剥除术的理由
1
巧囊多位于子宫直肠陷凹，通过后穹窿切口可迅速达到。
2
阴式手术操作优势：巧囊粘连多位于子宫直肠陷凹或者宫骶韧带处，通过阴式手术可手指钝性分离粘连；直视下剥离囊肿和缝合卵巢，减少电灼对卵巢的损伤。
3
腹腔镜监视下分离粘连优于传统阴式手术，可能减少创伤。
4
巧囊手术患者多为年轻女性，无疤手术的价值更大。
vNOTES 不适合做卵巢巧囊剥除术的理由
1
粘连是阴式手术及 vNOTES 的拦路虎。巧囊常导致盆腔粘连。如果子宫直肠陷凹完全封闭，手术风险和创伤明显加大。vNOTES 下分离粘连的难度和风险大于经腹壁腹腔镜。
2
子宫内膜异位症累及的范围较广。vNOTES 视野局限，探查范围有限。比如经后穹窿进入就很难观察到子宫前壁的病灶。
3
子宫内膜异位症常导致骶韧带缩短，变硬，导致 port 放置困难，入路建立失败。
如何选择合适病例呢？
选择的标准（个人经验，仅供参考）
1
已生育女性，最好有阴道分娩史
2
如有核磁共振，提示囊肿边界尚可，与周围肠管无明显粘连。
3
妇科查体包块边界尚清，包块活动者最佳。
4
麻醉后再次查体评估阴道及盆腔条件
对于 vNOTES 手术来说，术前的评估非常重要！
在充分评估的前提下，vNOTES 可以完成卵巢巧囊剥除手术，甚至优于经腹壁的腹腔镜手术。
操作步骤
vNOTES 卵巢巧囊剥除手术大致操作步骤如下：
1. 切开后穹隆，放置切口保护套。后穹隆的切开从「安全三角」进入，详见前一篇 vNOTES 文章vNOTES 手术视频系列：子宫后壁肌瘤剔除术。
如果进入困难，千万别恋战，及时中转经腹壁腹腔镜。
在肛门处放置碘伏纱布作为「屁帘」。这个操作小但强大，可有效隔离肛门处的细菌，减少术后感染。
2. 置入切口保护套后，多可看见囊肿。手指探查也可触及囊肿。如有粘连，可尝试手指钝性分离。
安置 port，镜下继续分离粘连。如无粘连，可无需探查，直接进行囊肿剥离和缝合。
3. 取下 port，直视下剥离囊肿，直视下缝合重塑卵巢。操作过程中注意稀碘伏溶液冲洗术野，减少感染几率。
4. 镜下探查，观察盆腔及上腹部是否异常，创面是否渗血。
5. 取下切口保护套，缝合阴道穹隆，结束手术。
视频案例
患者 33 岁，G3P2，顺产 2 次。痛经 4 年，体检发现盆腔包块半月入院。
入院前半月外院 B 超提示右附件区 99 * 60 mm 包块，考虑右侧卵巢巧克力囊肿可能。入院后我院 MRI 提示右侧卵巢子宫内膜异位囊肿。
妇科查体：子宫右后方可触及囊性包块，10 cm 左右，边界尚清，活动欠佳，无压痛。
行经后穹隆 vNOTES 卵巢巧克力囊肿剥除术。
手术耗时 60 分钟，术中出血 50 ml。术后第 1 天出院。GnRHa 4～6 针 + 地诺孕素维持治疗。
图1、2 MRI提示右侧卵巢巧囊
作者：龚瑶
策划：dongdong
插图：作者
题图：站酷海洛