中华消化内镜杂志, 2021, 38(9) : 757-761. 王明辉, 李文波, 刘晓峰.
摘要
痔疮是肛门最常见疾病之一，患病率极高，严重影响患者生活质量。近年来，随着内镜技术的快速发展，以内镜下内痔套扎、硬化治疗为代表的内镜微创治疗逐渐兴起，具有操作简单、安全有效、创伤小、恢复快等优势，深受广大医师和患者的欢迎。本文对这一类技术的现状和展望进行综述。
痔疮是肛门的常见病与多发病，患病率极高，根据2015年最新全国肛肠疾病流调结果，我国18周岁以上城镇及农村居民的常住人口中，肛肠疾病患病率高达50.1%，其中98.08%的患者有痔疮症状[1]。国外统计发现，44.7%的患者因出血、疼痛、脱垂等症状而影响生活质量[2]。近年来，随着内镜技术的快速发展，以内镜下内痔套扎、硬化治疗为代表的内镜微创治疗逐渐兴起，具有操作简单、安全有效、创伤小、恢复快等优势，深受广大医师和患者的欢迎。本文对内痔的内镜微创治疗进展进行综述。
一、痔疮的分类、发病机制和诊治要点
痔分为内痔、外痔、混合痔。内痔是肛垫(即肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流淤滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合[3]。内痔主要表现为出血和脱出，分为4期(级/度)，Ⅰ期：痔静脉突起，无脱出；Ⅱ期：时有脱出，能自行回纳；Ⅲ期：脱出需手助回纳；Ⅳ期：长期脱出不能回纳。4期均可伴有便血症状。外痔主要表现为肛门部软组织团块，伴疼痛、肛门不适、潮湿瘙痒或异物感等。混合痔兼具内痔和外痔的症状。
内痔的发病机制尚未完全明确，现有肛垫下移学说、静脉曲张学说、血管增生学说(海绵体学说)等主要学说。需要注意的是，各学说均从单个侧面反应了痔组织的病理变化，但都没有反应全貌。内痔可能是这些机制共同作用的结果。
根据临床症状和体征，痔疮的诊断并不困难，但有出血等症状的患者均有必要行结肠镜检查，以除外结直肠肿瘤、炎症性肠病、其他类型结肠炎、血管发育异常等疾病。无症状的痔无须治疗，有症状痔疮的治疗重在消除、减轻症状，解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义[3]。痔疮的传统治疗手段包括一般治疗、药物治疗、门诊器械治疗和手术治疗，其中门诊器械治疗包括套扎治疗、硬化治疗、红外凝固治疗等，适合药物治疗无效的Ⅰ~Ⅱ期和部分Ⅲ期内痔[4]；手术治疗包括痔切除术、痔上黏膜环切钉合术(PPH)、多普勒引导下痔动脉结扎术等，主要适用于Ⅲ~Ⅳ期内痔、出血严重的Ⅱ期内痔、急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔等，并发症相对较多[3,4,5]。
二、内痔的内镜下治疗
1．内镜下硬化治疗：
硬化治疗是对痔疮进行非手术干预的最古老形式之一，通过将硬化剂注入到内痔黏膜下、基底部或痔核，产生无菌性炎症反应，黏膜下组织纤维化，血管栓塞中断痔疮的血液供应，致使痔块萎缩；并且，松弛的黏膜可因纤维化而固定在肛管肌壁上，从而缓解脱垂症状[6]。常用的硬化剂包括：消痔灵注射液，聚桂醇，聚多卡醇，乙醇胺，5%苯酚溶于杏仁油或花生油，5%鱼肝油酸钠，奎宁，硫酸铝钾鞣酸(aluminum potassium sulfate and tannic acid, ALTA)等[7,8]。
传统的硬化注射治疗使用肛门镜进行操作，但其视野受限、操作空间狭小，可因注射位置错误、注射过深而导致一系列并发症，包括疼痛、溃疡、出血、肛周脓肿、阳痿、尿潴留、前列腺脓肿、直肠尿道瘘等[9]。而通过内镜进行硬化治疗具有以下优势：操作视野好，可通过正镜、倒镜实现部位和剂量的精准注射，避免并发症发生；借助窄带光成像、放大内镜、超声内镜等方式，可以更容易地分辨齿状线及鉴别其他肛管疾病；同时可以完成结肠镜检查，可有效发现结直肠的其他疾病，若发现息肉可一并切除。国内张婷等[8,10]对内镜下硬化治疗进行了改良并定义为透明帽辅助内镜下硬化术(cap-assisted endoscopic sclerotherapy，CAES)，借助于透明帽，正镜下使用长10~20 mm的长针进行聚桂醇注射，取得满意疗效。其操作要点是充分注气暴露视野，边注射边缓慢退针，形成一条硬化桩，使硬化剂均匀分布于痔核内(图1)。48例Ⅰ~Ⅲ期内痔患者接受CAES治疗，所有患者在术后3个月达到临床治疗目标，未观察到患者有明显的并发症发生[8]，提示CAES是安全、有效的内痔内镜治疗方法。但是初学者建议进行操作培训，有利于更好地控制注射角度、方向和深度，避免伤及深层组织或注入痔外的风险[8]。也可以通过短针(3~5 mm)进行注射，视情况多点补充，必要时可正镜、倒镜联合，较长针注射更为简单且不易伤及肌层(图2)。另外，硬化剂中加少许亚甲蓝可以起到示踪效果。
图1
硬化剂长针注射法示意图 1A：正镜下在齿状线口侧进针，从痔核基底部口侧开始注射，边注射边缓慢退针；1B：最后形成"硬化桩"，硬化剂均匀分布于痔核内
图2
硬化剂短针注射法示意图 2A：正镜注射，若痔核过大，有时硬化剂难以到达痔核远端；2B：配合倒镜注射，进行多点补充，也可使硬化剂分布于整个痔核内
在日本，ALTA作为一种新型硬化剂广泛应用于内痔的硬化治疗，并成为主要的非手术治疗方式[11]。ALTA是由我国传统硬化剂"消痔灵"改良而来，主要成分类似，对于Ⅱ~Ⅲ期内痔有很好的治疗效果[12]，被日本临床指南推荐[13]。与聚桂醇等硬化剂注射治疗不同，ALTA需要通过"四部注射法"注射到痔疮的4个区域(上部、中部深处、中部浅处和下部)，注射完成后立即进行按摩，以防止ALTA局部存留过多引起溃疡等并发症[14]。2014年Tomiki等[15]首先使用内镜进行ALTA注射，认为该方法具有无须麻醉、注射更加精准等优势。后来Tomiki等[16]又比较了内镜下注射和传统肛门镜下注射的治疗效果，结果发现二者在疗效、不良事件和复发方面相当。因此，对于那些倾向于采用内镜治疗的内痔患者，这是一种有用的非手术选择。
20世纪90年代泡沫硬化剂开始应用于大曲张静脉的硬化治疗。泡沫硬化剂是指液体硬化剂与气体混合(通常为1∶4)形成的泡沫状硬化剂物质，它具有更好地止血功效，可以延长硬化剂与静脉血管壁的接触时间和接触面积，进而加强治疗效果，同时还能减少硬化剂的用量，从而降低了不良反应的发生率。Fernandes等[17]对2 000例Ⅱ~Ⅳ期内痔患者进行聚多卡醇泡沫硬化剂注射治疗，疗效非常好，有1 957名患者(98%)对其控制失血和减轻脱垂感到满意，并发症很少见，仅3例有明显出血(其中2例采用双重抗血小板治疗加口服抗凝治疗)，2例直肠脓肿，8例痔疮血栓形成，1例尿潴留需要导尿，严重并发症发生率0.7%。2013年Moser等[18]进行了一项液体硬化剂与泡沫硬化剂治疗内痔的前瞻性随机对照研究，130例患者随机分组分别接受了聚多卡醇液体硬化治疗和聚多卡醇泡沫硬化治疗，结果发现泡沫硬化剂初次硬化治疗的止血率明显优于液体硬化剂(87.9%比68.8%)，治愈所需治疗次数、硬化剂总量明显下降(降低约60%)，术后疼痛等症状发生率更低，患者满意度更高(98.5%比84.4%)。近期，国内沈峰等[19]也进行了一项液体聚桂醇和泡沫聚桂醇对比的随机对照研究，其采用"短针多点"注射，并借助于微探头超声行精准治疗，结果显示泡沫硬化剂组短期治愈率87.3%(48/55)，显效9.1%(5/55)，显著优于液体硬化剂组的69.8%(37/53)及22.6%(12/53)；泡沫硬化剂组聚桂醇注射液总量为(3.7±0.9)mL，显著低于液体硬化剂组的(8.0±2.2)mL；同时拔针后出血率、术后疼痛率也是泡沫硬化剂组明显更低。这些研究提示泡沫硬化剂可能比液体硬化剂更具优势，尤其是并发症更少。但也有一些学者认为，内痔的硬化剂治疗多为血管旁注射，泡沫硬化剂的渗透性和弥散能力理论上要弱于液体硬化剂，所以泡沫硬化剂的长期疗效仍需要更多的临床研究以明确。
2．内镜下套扎治疗：
Blaisdell[20]于1954年首用缝合线结扎内痔，1962年Barron[21]采用改进后的胶圈套扎疗法取得较好疗效。之后，套扎疗法开始在临床上得到了广泛的应用。其原理是通过结扎阻断痔疮血流并造成坏死、脱落，肿大痔核短期内消失，同时产生瘢痕使肛垫上移，改善脱垂症状。有学者对18个随机试验进行了荟萃分析，比较了Ⅰ~Ⅲ期痔疮的各种治疗方法，得出的结论是，橡皮筋结扎术比硬化疗法更有效，接受结扎术的患者一般不需要后续治疗[22]。橡皮筋结扎术的长期成功率(长期定义为至少6个月)约为90%[23]。虽然在疗效上橡皮筋结扎术不如痔切除术，但并发症少，痛苦少[24]。因此，它适合作为一线治疗，被诸多指南推荐，已经成为欧美国家非手术治疗的首选[4]。
随着内镜技术的进展，内镜下内痔套扎术越来越多地应用于临床，具有视野更好、操作更方便等优势。其操作方法与食管静脉曲张套扎治疗类似，在肛管齿状线上方1~3 cm内对每处痔核充分吸引后释放套扎圈即可，大多在倒镜下操作(图3)。一项纳入100例患者的随机对照试验比较了刚性直肠镜和柔性内窥镜下进行的套扎术，发现与刚性直肠镜下结扎术相比，柔性内窥镜下结扎术需要更少的治疗时间(PP[25]。一项较小的随机前瞻性研究(n＝41)也进行了同样的比较，发现术后疼痛在柔性内窥镜组中更为常见[26]，但可能与柔性内窥镜组中每位患者套扎点位更多有关。
图3
内镜套扎治疗示意图 3A：在齿状线口侧1~3 cm内对痔核充分吸引，使视野呈"满堂红"；3B：释放套扎圈，完成套扎
传统肛门镜下套扎治疗通常建议套扎数目以每次1~3枚为宜[27]，套扎过多可能会增加术后疼痛、出血、排尿困难等并发症风险。由于内镜下操作更加精准，对于脱垂明显的痔疮适当增加套扎点数也可能是安全的。国外一项前瞻性研究(n＝82)进行了翻转内镜下内痔密集套扎术，平均每次治疗结扎8处(范围4~14)，治疗后出血、脱垂均有明显改善(P[28]。国内也有一项回顾性研究对156例患者进行了密集套扎，套扎点数6~12环不等，平均8.1环，总有效率91.67%，术后无严重并发症发生[29]。但是国内很多学者认为，肛管空间相对狭小，密集套扎后张力过大，理论上仍可能增加术后出血等并发症发生率。因此最佳的套扎数目还需要更大规模的临床研究来明确。
3．其他内镜下治疗技术：
除了上述硬化、套扎治疗以外，还有内镜下红外凝固、单极电凝等方法，目前临床上应用较少。
红外凝固治疗是利用红外线加热的原理引起组织凝固坏死，最终形成疤痕[22]，主要适应于Ⅰ~Ⅱ期内痔，对于Ⅲ~Ⅳ期内痔复发率较高。多个案例研究和随机试验表明，红外凝固治疗的复发率明显高于胶圈套扎术，但前者的并发症较少，术后立即产生的不适感也较小，可能具有更好的耐受性[23,24,30,31]。现在国外已经研发了内镜下进行红外凝固治疗的装置，并获得美国食品和药物管理局(FDA)的批准[32,33]。McLemore等[32]对55例患者进行了内镜下红外凝固治疗，主要是Ⅱ~Ⅲ期有症状的内痔，治疗后总体症状有了显著改善(P
有学者尝试使用内镜下单极电凝来治疗内痔。翻转内镜后用热活检钳将痔疮组织提起，通以高频电，利用高频电的热效应将痔疮组织烧灼坏死。Loh等[34]用该方法治疗了100例Ⅱ~Ⅲ期有症状的内痔患者，在中位随访时间为36个月时，复发率为6%，成功率为94%；5例(5%)患者术后发生并发症，其中3例为术后出血，2例为术后疼痛，均采用保守治疗后好转。提示这可能也是一种安全有效的内痔治疗方式。
4．内镜治疗技术之间的比较：
对于目前应用最广泛的内镜下套扎治疗和硬化治疗，有学者进行了比较。Abiodun等[35]进行了一项前瞻性随机对照研究(n＝60)，比较了内镜下硬化剂(50%葡萄糖溶液)注射和内镜下套扎术对于Ⅱ~Ⅲ期内痔的治疗效果，结果显示，对于缓解出血而言两组差异无统计学意义，对于改善脱垂而言套扎比硬化具有更高的缓解率(P＝0.03)，但套扎组术后疼痛更明显(P＝0.01)。这与国内多数学者和笔者团队的观点相一致，内镜下套扎术的治疗效果(尤其是脱垂)更好，见效更快，所需要的治疗次数更少，复发率更低，但术后疼痛等并发症发生率可能更高，并存在脱痂期出血的风险。所以在临床工作中，以出血为主要症状的患者可优先考虑硬化治疗，以脱垂为主要症状的患者可优先选择套扎治疗。但二者适应证相似，也还要结合患者的基础疾病情况、凝血功能、个人意愿、经济情况及依从性等方面综合考虑。
其他内镜下治疗手段临床应用较少，文献非常有限，在此不做比较。
三、总结与展望
内镜技术的进步引领了痔疮治疗的改革。内镜治疗不仅创伤小、恢复快，还可以与肠镜检查、息肉切除同时进行，一举多得，所以受到越来越多的医师和患者的青睐。内镜治疗操作简单、容易学习，但大多内镜医师并无治疗肛管疾病的经验，建议术者严格把握适应证和禁忌证，熟练掌握肛肠解剖知识，切勿忽视患者的健康教育，这对治疗效果和并发症的预防至关重要。目前而言，内镜套扎、硬化的疗效还缺乏更大样本的对比，硬化治疗的具体治疗方式如长针、短针注射，原液、泡沫硬化剂的选择等方面并没有达成共识，套扎治疗的点数也存在争议，期望将来有大规模、多中心的临床研究来解决这些问题，使患者更好地获益。
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