咳嗽是呼吸科患者就诊时最常见的主诉之一，由于咳嗽并非特定疾病，其病因复杂且不易明确诊断，给广大患者造成了不小的生活影响和卫生经济负担。咳嗽的管理不容忽视。
2022年伊始，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组就发布了《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》（以下简称2021版指南），这是继2015年修订版发布后的又一次重大更新。今天，就来带大家看看2021版指南究竟有哪些更新？
1. 咳嗽的定义、分类、流行病学与发病机制
根据咳嗽病程长短的不同，通常将其分为急性咳嗽＜3周、亚急性咳嗽3-8周、慢性咳嗽＞8周，这也是咳嗽病因诊断的重要依据。其中，慢性咳嗽病程较长，对患者影响较大且不易明确诊断，因此一直是咳嗽研究的重点。
2021版指南与2015版相比增加了流行病学的内容，据统计全球成人慢性咳嗽的患病率为9.6%，我国尚无全国性流行病学调查，不同研究显示慢性咳嗽的患病率为2%-28.3%。
大气污染、季节因素、饮食因素、职业因素、变应原、吸烟、女性、高龄、肥胖、合并哮喘/慢阻肺/胃食管反流病/支气管扩张症等均是慢性咳嗽的危险因素。
2021版指南指出，咳嗽高敏感性是慢性咳嗽重要的临床与病理生理学特征，中枢咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽，特别是难治性慢性咳嗽与咳嗽高敏综合征的重要机制。
2. 咳嗽的诊断和评估
这一部分内容较多，2021版指南和2015版指南相比没有较大的改动，只是对实验室检查（诊断检查）部分进行了更加详细的介绍。
病史和体格检查是咳嗽诊断的前提，尤其是用药史（ACEI等）、职业和环境暴露史，实验室检查则是咳嗽评估的重要手段，包括影像学检查、肺功能检查、诱导痰细胞学检查、呼出气一氧化氮（FeNO）、变应原皮试（SPT）和血清IgE、食管反流监测、支气管镜检查等。
并非所有咳嗽患者均需要进行上述实验室检查，而是根据特定人群有选择地进行，其中X线胸片是慢性咳嗽患者的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征进一步选择相关检查。对于初诊慢性咳嗽患者，不建议将胸部CT检查作为首选检查。
肺通气功能检查及支气管激发试验对慢性咳嗽的病因诊断具有重要价值，因此2021版指南相比于2015版指南更加积极，建议有条件的医院将肺功能检查作为慢性咳嗽的首选检查。
诱导痰细胞学检查有助于慢性咳嗽的病因诊断以及指导慢性咳嗽患者的激素治疗，2021版指南推荐诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。
FeNO水平增高提示嗜酸粒细胞性气道炎症，可用于预测慢性咳嗽患者对激素治疗的反应，但是需要警惕FeNO有假阴性的可能，因为约40%的痰嗜酸粒细胞增高的患者FeNO水平正常。
3. 咳嗽的对症治疗
俗话说“牙疼不是病，疼起来真要命”，这句话用在咳嗽上一点也不为过，笔者对此深有同感。轻微咳嗽无需处理，随着病因去除可自发缓解，但要命的是剧烈干咳和频繁咳嗽，既影响学习和工作，也影响休息和睡眠，这时候就需要给与适当的镇咳治疗了，痰量较多者则不宜强力镇咳，而是应当给予祛痰药物帮助痰液排出。
这一部分的内容近几年没有较大的研究进展，因此两版指南整体上没有较大的出入。
中枢性镇咳药物：
（1）依赖性镇咳药：可待因、福尔可定
（2）非 依 赖 性 镇 咳 药 ：右 美 沙 芬、喷托维林、右啡烷
外周性镇咳药物：那可丁、苯丙哌林、莫吉司坦
常见祛痰药：
愈创木酚甘油醚：降低痰液黏稠度，有一定的支气管舒张作用，增强黏液排出。是美国FDA唯一批准的祛痰药物。
桃金娘油：促进气道和鼻窦黏膜纤毛运动。
氨溴索、溴己新：黏液溶解剂，使分泌物黏滞度下降，还可促进纤毛运动和增强抗菌药物在呼吸道的浓度。
乙酰半胱氨酸：降低痰的黏滞度，抗氧化。
羧甲司坦：降低分泌物黏滞度。
高渗盐水及甘露醇吸入：提高气道黏液分泌的水合作用，促进黏液清除。
4. 急性咳嗽的病因诊断与治疗
急性咳嗽最常见的病因是普通感冒和急性气管-支气管炎，诊断并不困难，关键在于区分是否伴有危重症疾病，如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入可能表现为急性咳嗽，这是鉴别诊断的重点。
此外，2021版指南强调，一些急性传染性呼吸系统疾病，如流行性感冒（简称流感）、严重急性呼吸综合征（SARS）、新型冠状病毒感染等也以急性咳嗽为主要症状，发生率通常可达70%或更高，临床上需要注意鉴别。
图1 急性咳嗽的病因诊断流程图（图片来源：参考资料[1]）
普通感冒和急性气管-支气管炎的主要病因都是病毒感染，因此以对症治疗为主，不推荐常规使用抗生素，除非有细菌感染证据（咳黄脓痰，外周血白细胞增高等）。
5. 亚急性咳嗽的病因诊断与治疗
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽（PIC），其次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）和上气道咳嗽综合征（UACS）等。后面几种病因更常见于慢性咳嗽，因此亚急性咳嗽诊断的重点在于评估是否为PIC。
当呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，持续3-8周，X线胸片检查无明显异常就可以诊断PIC。PIC常能自发缓解，因此以对症治疗为主，治疗无效的话就需要考虑上述病因了。
由于抵抗力低下、排痰不畅、细菌耐药或抗感染疗效不佳等原因，细菌在支气管内不能被及时有效清除，一些细菌性急性支气管炎患者可能病程迁延超过3周，被称为迁延性细菌性支气管炎（PBB），常见于婴幼儿，致病菌以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为主。
此外，肺炎支原体、肺炎衣原体等亦可造成迁延性感染性咳嗽，因此2021版指南建议统称为迁延性感染性支气管炎（PIB）。对于PIB，指南建议继续抗感染治疗1~2周甚至更长时间。
图2 亚急性咳嗽的病因诊断流程图（图片来源：参考资料[1]）
6. 慢性咳嗽的病因诊断与治疗
慢性咳嗽的主要病因包括CVA、UACS、EB、变应性咳嗽（AC）、GERC（胃食管反流性咳嗽），占70%-95%。
CVA是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为唯一或主要临床表现，是慢性咳嗽最常见的病因。2021版指南提出了咳嗽优势型哮喘（CPA）的概念，代指那些肺功能明显下降但仍以咳嗽为主要症状或喘息症状消失后咳嗽症状持续的哮喘患者，并将CVA和CPA统称为咳嗽型哮喘，治疗原则与典型哮喘相同。
UACS又称为鼻后滴流综合征（PNDS），是由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。治疗的核心在于控制鼻部疾病，如鼻炎、鼻窦炎等。
EB以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，临床表现缺乏特异性，痰嗜酸粒细胞增高是必要诊断依据。EB对糖皮质激素反应良好，首选ICS治疗，持续8周以上。
多数慢性咳嗽患者可以获得明确的病因诊断，在针对性治疗后咳嗽可缓解。然而，临床上还有一些有潜在慢性咳嗽病因的患者，在针对病因治疗后咳嗽症状无明显缓解，称之为难治性慢性咳嗽，这是2021版指南新提出的概念。其实2021年8月，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组就已经发布了《中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识》，大家可以参考。
图3 慢性咳嗽的病因诊断流程图（图片来源：参考资料[1]）
题图来源：123RF
参考资料：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J].中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46.
[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.中国难治性慢性咳嗽的诊断与治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021(8).
本文转载自“医学界呼吸频道”
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