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患者，女性，61岁，因“左上肢麻木2月，进行性痴呆伴行走不稳40余天”于8月入院。2月前患者出现左上肢麻木，当地医院诊断为“腔隙性脑梗死”，静脉点滴胞二磷胆碱和血栓通无明显好转，40天前出现反应迟钝、动作迟缓和主动性差，吃饭需家人提醒，与外界交流少，嗜睡，伴平衡性差，走路不稳，视物变色和变形，逐渐发展需人搀扶行走。
曾外院查头颅MRI检查示双侧颞叶萎缩，腰穿脑脊液TORCH检查示风疹病毒、巨细胞病毒和疱疹病毒IgG抗体(+)。诊断脑炎，治疗无改善，逐渐出现左上肢不自主抖动，睡眠时明显，每次持续数分钟，每天数次至10余次，此后右上、下肢相继出现类似表现，伴有言语明显减少，仅能简单回答问题，可认人，不能主动进食，来院急诊。
查体：神清，可回答简单问题(姓名、性别和年龄)，时间、地点和人物定向能较差。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。眼球各方向活动不受限制，无复视，未见眼球震颤。鼻唇沟对称，示齿不偏，伸舌左偏，未见舌肌纤颤。双上肢肌张力增高，呈齿轮样，左侧为著；左上肢活动少，但可抬离床面，右上肢肌力V级，双下肢可行走。双侧Babinski征(±)。颈无抵抗，Kernig征(-)。予甘露醇、阿昔洛韦和氯硝西泮等治疗后，肢体不自主抖动较前明显减少。智能无改善，出现尿潴留，发热(体温波动在（37~38℃)，为进一步诊治收入院。发病前无感冒、发热,发病后进食逐渐减少。
一、既往史
患者无特殊个人史和职业史，无烟酒嗜好。曾患“胃炎”已愈。生于黑龙江，常去俄罗斯。家族中无类似疾病史。
二、体格检查
内科检查：T 37.8℃，P 92次/min，R 20次/min，BP 110 mmHg/70 mmHg。发育正常,皮肤黏膜无异常，未扪及皮下结节，浅表淋巴结不大，心肺正常，肝脾未触及，发际不低，脊柱发育无畸形。
神经系统检查：木僵状态，与外界接触不良，体格检查部分合作。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。眼球各向活动缓慢，未见眼球震颤；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，未见舌肌萎缩与纤颤，余颅神经检查不配合。右侧肢体肌张力高于左侧，且呈铅管样强直，右侧肢体见不自主抖动；左侧肢体自主活动少。右侧上下肢腱反射较左侧活跃，双侧Babinski征和Chaddock征(+)。颈部张力较高，Kernig征(-)。对疼痛刺激偶有痛苦表情，其他感觉系统检查不合作。
三、实验室及影像学检查
血、尿、粪常规正常；肝,肾功能正常。腰穿检查：脑脊液压力170 mmH2O，常规正常,蛋白0.39 g/L, 葡萄糖4. 28 mmol/L，氯化物120 mmol/L；脑脊液细胞学未发现异常细胞；脑脊液TORCH(-)。头颅MRI检查提示双侧颞叶萎缩。头颅MRA检查未见异常。EEG检查可见频繁和周期性出现的尖波和三相波等异常放电,间隔时间为0.5~1s，背景活动普遍减慢。
四、诊治经过
1.诊断
患者61岁，临床表现为进行性痴呆和明显的锥体外系受累，脑电图呈周期性尖波和三相波，高度怀疑克雅病(Creutzfeldt-Jakob病)。入院后进一步脑活检，脑活检病理诊断：海绵样改变，符合Creutzfeldt-Jakob病。
2.处理
无特殊治疗。
五、病例分析
1.病史特点
（1）老年女性，亚急性起病， 进行性加重，总病程2个月。
（2）2组主要的临床表现：进行性加重的智能衰退，包括反应迟钝、主动性差、言语减少、问话不答以至于木僵状态，生活完全不能自理。其次为锥体外系症状：四肢不自主抖动，右侧肢体肌张力呈铅管样增高，右侧肢体腱反射大于左侧。双侧Babinski征(+)。颈部肌张力增高。另有视觉异常。
（3）辅助检查：头颅MRI检查提示双侧颞叶萎缩。EEG检查：频繁和周期性出现的尖波和三相波等异常放电。
2.诊断依据
定位诊断：患者表现为进行性痴呆，提示广泛的大脑皮质受累。右侧肢体肌张力增高，伴不自主抖动，提示锥体外系亦有受损。此外，患者双侧Babinski征( + )说明双侧锥体束受损。
定性诊断：Creutzfeldt-Jakob病（散发型）。
患者62岁，临床表现为进行性痴呆和明显的锥体外系受累，伴视觉异常，脑电图检查呈周期性出现的尖波和三相波，符合WHO很可能的CJD(见下表)，经脑活检病理确诊。结合该患者家族史、既往病史，我国及俄罗斯的流行病学，遗传型传染型、医源型CJD不考虑。
Creutzfeldt-Jakob病的诊断：
确诊：具有典型/标准的神经病理改变，和(或)免疫细胞化学和(或)Western印迹法确定为蛋白酶耐受性PrP。
临床诊断：WHO关于散发性Creutzfeldt-Jakob病( sCJD)的诊断标准如下表所示。
很可能的CJD：A+B的至少2项+C的至少1项(影像学检查异常：DWl或FLAIR影像上存在尾状核和壳核或颞顶枕中两个以上皮质的异常高信号)。
可能的CJD：A+B的至少2项+EEG检查无特殊改变。
3.鉴别诊断
该患者突出症状为进行性痴呆与锥体外系症状，需鉴别老年痴呆的其他病因及伴有痴呆的帕金森综合征。肌阵挛是CJD的常见症状，也需鉴别。
（1）Alzheimer病：患者进行性痴呆，需考虑此病。但此病通常隐匿起病，缓慢进展，初期可有人格改变，2~3年后可达高峰，而且一般无锥体外系受累。因此与该患者不符。
（2）血管性痴呆：即由脑血管病导致的痴呆。该患者既往无高血压、糖尿病和动脉粥样硬化等血管病的基础病，无脑卒中病史，头颅MRI检查未发现明确的梗死病灶，头MRA检查未见异常，故不支持该诊断。
（3）免疫性脑炎：免疫性脑炎急性或亚急性起病，症状多样，可伴有认知障碍，脑脊液相关抗体检查阳性可诊断。
（4）额颞叶痴呆：缓慢进展的认知和行为障碍疾病，早期显示额叶损害症状(人格行为障碍)，头颅CT检查或MRI检查显示局限的额叶和(或)前额叶萎缩，额极和前颞极皮质变薄。该患者进展快，突出症状为进展性痴呆及锥体外系症状，不支持该诊断。
（5）路易体痴呆：以伴有发作性谵妄的波动性认知障碍、突出的精神症状(尤其是视幻觉)、锥体外系症状(帕金森样症状)为临床特点，头颅MRI检查可见皮质弥漫萎缩。该患者单相病程，无明显的精神症状，故不支持该诊断。
（6）肌阵挛：患者既往无癫痫病史，结合病史及实验室检查，不支持感染中毒代谢异常继发肌阵挛。
六、处理方案与理由
Creutzfeldt Jakob病无特殊治疗。可予对症治疗（肌阵挛），并发症治疗（肺炎、压疮等），支持治疗（加强护理，保证营养等）。
七、要点与讨论
Creutzfeldt-Jakob病是神经系统罕见疾病，患病率1/100万，病死率高，确诊需病理，四大病理特征为：星形胶质细胞增生、神经元损害、病理朊蛋白的病理堆积及海绵体状改变。
根据发病原因不同分为4型：散发型(sCJD)、遗传型(gCJD)或家族型(fCJD) 、变异型(vCJD)和医源型(iCJD)。85%为sCJD，sCJD平均发病年龄60岁。
CJD一旦发病进展快，患者多在1年内死亡，无特殊治疗，早期诊断困难。
目前，关于CJD的诊断主要基于临床症状、特殊EEG活动、实验室检查和影像学检查。临床症状特点包括进行性痴呆、小脑性共济失调、肌阵挛及眼球运动障碍等。疾病初期常表现为头晕、乏力、注意力不集中、失眠、抑郁、记忆力减退等非特异性的前驱症状，部分患者首发症状可表现为共济失调、视力障碍、视幻觉及偏盲等。随病程进展，患者记忆障碍明显加重，高级神经功能障碍，可出现皮质盲、皮质聋、视物变形、幻觉.兴奋躁动等，可见特征性的肌阵孪。之后患者出现肌张力增高、震颤、动作迟缓等锥体外系受损表现，小脑性共济失调，腱反射亢进，病理征阳性等锥体束损伤表现。疾病末期出现尿失禁，无动性缄默，去皮质强直等直至死亡。EEG的周期性尖慢复合波(PSWCs)是CJD诊断的重要标准之一，出现于病程的中晚期。
早期EEG无特异性，表现为基本节律的慢化，随疾病进展，慢波增多。CJD患者在DWI图像上显示大脑皮质和基底节区高信号损伤已有公认，但疾病早期头颅MRI检查无明显异常。脑脊液14-3- 3蛋白是临床诊断标准之一，因为Alzheimer病和其他神经破坏性疾病也会出现阳性结果，故该检查需与临床表现相结合。
近年来，CJD患者MRI检查的研究已从皮质-基底节-丘脑区域向眼部、额部、顶部、颞部、边缘系统和海马区皮质扩展。脑脊液S100B、神经特异性醇稀化酶、总tao蛋白等生物标志物的诊断价值也在研究中。
CJD患者早期较难与其他神经系统变性疾病（Alzheimer病.帕金森病）鉴别，应注意患者的最初症状及疾病进展情况所提供的线索，结合头颅MRI, EEG、脑脊液14-3-3蛋白等辅助检查综合判断，选择合适时机脑活检确诊。
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文 | 医谷 二军大