自1988年钆对比剂（GBCM）用于增强MRI以来，人们逐渐发现使用GBCM的严重并发症（如肾源性系统性纤维化）及潜在风险（如神经系统钆沉积），也不断规范GBCM的使用。上述并发症在肾功能不全患者中更容易发生，因此有必要对这部分人群GBCM使用做出详细指导。
2022年3月10日，中华医学会放射学分会质量控制与安全管理专业委员会组织专家参阅大量文献并结合国内外多个组织和学会的指南或共识，经反复讨论并达成以下共识，包括GBCM的特性与分类、危害、不同肾病患者使用风险及检查的筛查流程等。本文将此专家共识和美国放射学会与美国肾脏基金会（ACR-NKF）的联合建议进行对比，希望对医师有所帮助。
GBCM的特性与分类
自1988年以来，已开发出9种具有独特化学和物理性质的GBCM螯合物，目前有8种仍在使用，除钆弗塞胺外，其余7种在国内均有使用，具体分类及使用情况见表1。各种GBCM的稳定性由高至低排序为：大环类对比剂>线性离子型对比剂>线性非离子型对比剂，其中大环类对比剂包括钆特醇、钆布醇、钆特酸葡胺，线性离子型对比剂包括钆喷酸葡胺、钆贝葡胺、钆塞酸二钠，线性非离子型对比剂包括钆双胺、钆弗塞胺。
表1 钆对比剂分类表
建议：考虑到我国目前GBCM使用种类和习惯，推荐通过GBCM的化学结构对国内使用的7种对比剂进行风险分类，即线性非离子型GBCM钆双胺为高危，线性离子型GBCM钆喷酸葡胺、钆贝葡胺、钆塞酸二钠为中危，大环类GBCM钆特醇、钆布醇、钆特酸葡胺为低危（表1）。建议尽量减少钆双胺的使用。
GBCM对人体的危害
体内沉积：许多患者在使用GBCM后数周至数年后在其尿液中可检测到钆，推测是由于复杂的生物分布多室模型形成1个或多个深层隔室，如骨骼、肝脏等器官，从中缓慢释放出长期存留的钆。
神经系统沉积：2010年，有研究在脑肿瘤病灶中发现钆的存留，被认为是血脑屏障破坏所致。但是，钆的脑沉积还需要前瞻性、长期的研究观察其危害。
肾源性系统性纤维化：肾源性系统性纤维化是一种以广泛的皮肤和结缔组织纤维化为特征的严重全身性疾病，几乎均在使用GBCM后发生，常出现四肢皮肤增厚和硬化，造成关节固定和挛缩，严重者可致死。
肾源性系统性纤维化患者还可出现眼部检查异常（如巩膜斑）及内脏纤维化。肾源性系统性纤维化的诊断需要结合临床病史、使用指定评分系统的临床标准及深层皮肤活检。最早在2006年发现肾源性系统性纤维化与GBCM使用的相关性。使用GBCM与症状发作的间隔时间为同一天至10年不等，中位时间为42 d。
GBCM的临床使用建议
建议：高危患者使用GBCM时，每次检查剂量不应高于0.1 mmol/kg（钆塞酸二钠不高于0.025 mmol/kg）。所有高危患者或使用高危对比剂的患者如需重复检查，间隔时间应大于7 d。
建议：结合GBCM临床安全性应用中国专家建议，对于4、5期慢性肾脏病（CKD）、急性肾损伤（AKI）、透析患者，禁用中高危类GBCM，慎用低危类GBCM；对于3期CKD患者，慎用高危类GBCM，推荐中低危类GBCM；对于1、2期CKD患者，所有类型GBCM均可使用。
建议：进行持续性透析的患者将增强MR检查安排在透析前。慢性透析的终末期肾病患者在接受GBCM后3 h内进行血液透析，在24 h内进行第2次血液透析。
结合ACR与美国肾脏基金会、加拿大放射学家协会针对肾病患者提出的GBCM使用指南的肾功能筛查部分，专家组提出如下建议（图1）。
图1 肾病患者行GBCM增强MR检查的推荐筛查流程
备注：sCr为血清肌酐、eGFR为估算肾小球滤过率
建议：新生儿、孕妇禁止使用高危类GBCM，慎用中危类GBCM，推荐使用低危类GBCM。儿童慎用高危类GBCM，推荐使用中低危类GBCM。在满足临床需要的前提下，根据儿童体重调整钆对比剂用量。哺乳期女性在使用高危类GBCM后24 h内应舍弃母乳。
ACR-NKF的联合建议
1.接受肾脏替代治疗、AKI、CKD患者使用I类GBCM（特别是剂量高于标签）时，肾源性系统性纤维化的发生风险较高。
2.GBCM之间存在差异，可分为3个风险组（详见表1）。
3.I类GBCM的使用剂量与肾源性系统性纤维化发生风险呈正相关，II类和III类则不明确，但建议使用最低剂量。
4.尽量减少II类GBCM的暴露时间，不应推迟MR检查。
5.使用III类GBCM则必须进行肾功能筛查，但使用II类GBCM则为可选。
6.使用II类GBCM时，放射科医师无需与其他医师讨论肾源性系统性纤维化发生风险，但若为III类GBCM则需与其他医师讨论，特别是患者eGFR＜30ml/min/1.73㎡或发生AKI。
7.对于II类GBCM而言，即便是AKI或eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者，在使用常规剂量（0.1mmol/kg）的情况下，其发生肾源性系统性纤维化的风险也较低。
8.肾源性系统性纤维化较难预防，降低其风险的策略包括等待肾功能恢复和使用II类GBCM。
9.不应因II类或III类GBCM的使用而改变透析计划（延迟启动或终止透析）。
10.若按照II类或III类的标示剂量使用，则肾源性系统性纤维化的发生风险较低。
11.若是紧急情况下，需要多次注射II类或III类GBCM，则不需考虑肾源性系统性纤维化而推迟注射；若为非紧急情况下，则建议24h后注射GBCM或同时进行透析，可促进GBCM的清除。
12.对于接受肾毒性药物治疗、化疗或增强CT检查的患者而言，以上建议依然适用。
13.上述建议也适用于儿科患者。儿科患者发生肾源性系统性纤维化的风险较低，但数据有限。儿科患者的eGFR计算公式应基于胱抑素C或Schwartz公式。
参考文献：
1.中华医学会放射学分会，质量控制与安全管理专业委员会.肾病患者静脉注射钆对比剂应用中国专家共识.中华放射学杂志,2022,56(3):221-230.
2.WeinrebJC, Rodby RA, Yee J, et al. Use of Intravenous Gadolinium-based Contrast Mediain Patients with Kidney Disease: Consensus Statements from the American Collegeof Radiology and the National Kidney Foundation. Radiology. 2021Jan;298(1):28-35.