葡萄球菌烫伤样皮肤综合征一例

金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）既是与人类共生的正常菌，也是条件感染菌。SA引起的疾病大致可以划分为毒素相关性疾病和侵袭性感染。其中毒素相关性疾病包括葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、葡萄球菌中毒性休克综合征和葡萄球菌引起的食物中毒。

萄球菌烫伤样皮肤综合征（Staphylococcal scalded skin syndrome，SSSS）是由表皮剥脱毒素（ETA和ETB）引起，通常发生在新生儿和儿童[1-2]。ETA和ETB主要累及皮肤，引起弥漫性红斑和表皮剥脱，露出红色糜烂状皮肤组织，从而导致烫伤样外观。由于本病发病率低，且部分病例发病初期皮损表现不典型，所以临床误诊率较高。现报告一例SSSS，以期提高临床对该病的认识及诊治水平。

患儿，男，5岁1月，以“发现口周皮疹3天”入院。入院3天前患儿口周出现皮疹，在当地镇卫生院就诊并治疗（具体用药不详）。入院前1天，患者口周皮疹加重，并累积头面部、颈部和背部，呈红色斑丘疹伴瘙痒。以“1.感染性皮疹？2.SSSS？”收入我院儿内科。

入院查体 T 36.8℃，R 28次/分，P 95次/分，体重19kg，发育正常。口周、头面部、颈部、背部及大腿部可见红色斑丘疹，部分呈风团样。以口周明显，触痛及张口疼痛明显，皮肤潮红，似烫伤样改变，皮肤有放射状皲裂、结痂伴少量渗液，如图1。

图1 治疗前患儿口周情况

其他部位部分丘疹结痂，背部有明显抓痕，无渗液及化脓。全身皮肤无黄疸，淋巴结无肿大，双侧上眼睑轻度水肿。唇周无发绀，口腔黏膜完整，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度，无脓点。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。心音有力，节律整齐。全腹压之无哭吵，肝脏肋下未扪及。无双下肢水肿，四肢肌张力正常。指端暖。

实验室检查

血常规：WBC 12.11×109/L，RBC 5.15×1012/L，HGB 140g/L，PLT 406×109/L，NEU% 76.1%，NEU 9.21×109/L，LYM% 19.8%，LYM 2.4×109/L。CRP 5.93mg/L。大便常规、尿常规正常。

生化检查：肾功能：CREA：49.0umol/L稍高，余正常。肝功能、心肌酶谱、电解质检查正常。

呼吸道病原五联检测：肺炎支原体MP-IgM弱阳性，肺炎衣原体CP-IgM阴性，呼吸道合胞病毒RSV-IgM阴性，腺病毒ADV-IgM阴性，柯萨奇病毒COXB-IgM阴性。

诊疗经过入院后第一时间送检口周分泌物拭子行病原学检查。并立即给予经验性抗微生物治疗：阿莫西林/克拉维酸钾（5:1）0.6g静滴bid抗感染治疗。莫匹罗星软膏（百多邦）外用抗感染治疗。

口周分泌物培养+药敏检验：标本涂片革兰染色见少量白细胞，中量革兰阳性球菌、成葡萄状排列，并见白细胞吞噬细菌，如图2。

图2 口周拭子涂片革兰染色（×1000）

结合该菌形态及感染部位高度怀疑该菌为葡萄球菌。标本接种血琼脂培养基（同时行直接头孢西丁筛选试验，即在血琼脂培养基标本接种原始区贴头孢西丁药敏纸片（FOX，30ug），以快速鉴定分离菌株是否为耐甲氧西林葡萄球菌。）和嗜血杆菌巧克力琼脂培养基。

置于10%CO2培养箱35℃培养18小时后，血琼脂培养基可见大量白色、湿润、有β溶血的纯菌落生长。FOX纸片周围有直径25mm抑菌圈，呈阴性（>22mm），如图3。

图3 口周拭子培养18h，直接FOX筛选试验

嗜血杆菌巧克力琼脂培养基无菌生长。对该菌落行革兰染色，为革兰阳性球菌，呈葡萄状排列。该菌触酶试验、血浆凝固酶试验阳性。综上，初步鉴定该菌为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（methicillin sensitive Staphylococcus aureus,MSSA)。同时使用珠海迪尔96STAPH葡萄球菌鉴定卡，经DL-96Ⅱ细菌测定系统鉴定为SA（鉴定率：99.6%）。

药物敏感性试验：用微量稀释法测定最低抑菌浓度（MIC），按照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的M100（第31版）标准文件进行耐药性判断。结果为：青霉素、红霉素、克林霉素、克拉霉素、阿奇霉素耐药。苯唑西林、万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星、莫西沙星、四环素、庆大霉素、复方新诺明敏感。FOX筛选试验阴性，与直接FOX筛选试验结果一致。

结合微生物学检验结果，患儿诊断为SSSS。依据药敏结果，临床使用阿莫西林/克拉维酸钾抗感治疗有效，保持原治疗方案。经治疗3天后，患儿口周烫伤样表现明显好转，疼痛明显减轻，部分脱皮处皮肤仍有红斑及糜烂并伴渗血，如图4。

图4 治疗3天后患儿口周情况

头面部、颈部、背部及大腿部红色斑丘疹完全消退，并有部分区域有轻微蜕皮。患儿家属要求出院。出院继续口服阿莫西林克/拉维酸钾、莫匹罗星软膏（百多邦）涂抹红斑处抗感染治疗。遗憾的是未对患儿后期预后进行追踪。

SSSS的诊断主要是基于临床性表现，包括皮肤触痛伴弥漫性性红斑、松弛性大疱和表皮剥脱（图5），伴有烫伤样外观(尤其以颈部、腋窝、腹股沟等摩擦区域为重)、口周放射状皲裂/结痂（图6）和Nikolsky征（图7）阳性[3-4]。同时从口周、脐部、结膜、乳房、手术伤口、鼻咽部、血液和皮肤皱褶处等感染部位分离到SA具有诊断意义[6-8]。

图5 SSSS全身弥漫性红斑和表皮剥脱[3]

图6 SSSS口周结痂和表皮剥脱[3]

图7 Nikolsky征[5]:大疱破裂，表皮层与基底层分离

本案例中，患儿口周呈放射状皲裂伴结痂，其典型的烫伤样皮损仅局限于口周部，而身体其他部位为不典型的红色风团样斑丘疹，并未出现典型的松弛性大疱和表皮脱落。加之实验室检查中，虽然白细胞总数和中性粒细胞数及其比例增高，但CRP正常，且体温也正常。提示患儿处于感染初期，其细菌感染体征并不明显。结果导致临床未能及时诊断SSSS。最终，通过病原微生物学实验室从临床送检的口周拭子中培养分离出SA，SSSS才得以明确诊断。

患儿入院时颈部、背部及大腿部可见红色风团样斑丘疹，说明这些部位已经受累。但并未进一步发展为典型的烫伤样改变，这是由于临床及时选用足量敏感的抗菌药物进行抗感染治疗，使得感染灶内产生毒素的SA快速被清除。从而使患儿在短时间内控制住病情，并获得良好预后。可见，实验室对SA的及时分离、鉴定和其抗菌药物敏感性的快速检测对SSSS的诊治至关重要。

案例中，实验室对原始标本行革兰染色，培养过程中行直接FOX筛选试验，分离到菌株后行触酶试验和血浆凝固酶试验。这一流程，仅在24小时内则完成了SA的分离、鉴定及其药物敏感性的初步检测。这比目前大多数实验室的细菌培养及药敏试验的常规报告流程提前了24-48小时。

该流程中最为关键的则是直接FOX筛选试验，它可在临床大部分的培养标本中开展，如血培养标本报阳后、无菌体液及脓液标本等。在接种培养前对原始标本进行革兰染色，显微镜下若查见革兰阳性球菌，呈葡萄状排列，则提示可能葡萄球菌感染。

标本接种固体培养基后，在培养基原始区贴FOX纸片，35℃培养16-18小时后判读结果。判读标准参考CLSI推荐的抑菌圈≥22mm为阴性，≤21mm为阳性。直接FOX筛选试验仅能用于初步报告，最终结果以正规药敏试验为准。

SSSS主要是由凝固酶阳性噬菌体Ⅱ组71型金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱毒素介导的水疱性皮肤病[6，9]。该病的诊断，主要依据典型的临床表现。但有报道[10]称该病的误诊率达35.9%，主要是由于不典型的临床表现导致该病易于湿疹、过敏性皮炎、猩红热、单纯疱疹等混淆。因此，病原学诊断非常重要。

但是，皮肤水疱培养通常并不能分离到SA，这是因为该病是由毒素介导引起的。不过，SA可以从口周、脐部、结膜、乳房、手术伤口、鼻咽部、血液和皮肤皱褶处等原发感染部位分离培养到。

本案例中，从口周拭子分离到的SA为MSSA，临床经验性选用的阿莫西林/克拉维酸钾对其敏感有效。但临床应警惕耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA）引起的感染，因为MRSA具有多重耐药性，对青霉素类、头孢菌素类（除头孢洛林、头孢吡普等第五代头孢菌素外）、头霉素类及含酶抑制剂的β内酰胺类和碳青霉烯类抗菌药物均耐药。因此直接FOX筛选试验在临床工作中具有重要意义，它可在24小时内初步报告分离菌株是否耐甲氧西林，可尽快为临床抗菌药物的选择提供依据。

SSSS是一种可能危及生命的疾病，也是一种儿科急症。本病之所以好发于新生儿和儿童，是因为婴幼儿缺乏针对剥脱性毒素的保护性抗体，和肾功能不成熟导致的毒素肾清除率降低所致[3]。如不及时治疗，则可能造成败血症、肺炎等严重的并发症。

重症患儿常常出现大片表皮剥脱，易造成体液丢失。加上患儿口周皮肤受损，进食较差。临床在积极抗感治疗的同时，还应注意适当补液，维持患者体液及电解质平衡。并应做好院内感染防控工作，加强照护，预防交叉感染。总之，早期明确诊断和尽早使用敏感抗菌药物是SSSS良好预后的开始。

拜读文章，受教学习。诚敬落笔，诸公一笑。

1.确实少见。需要医生的头脑有记忆印痕，遇到疑似临床表现时，可以迅速、有效进行判断。尤其是急诊的环境。

2.毒素致病。如何确定毒素？这似乎始终没有在临床环境解决。典型的表现加培养阳性，可以诊断。但不典型表现，或培养阴性，就比较麻烦。

3.培养可以广泛采集标本。但如何确定分离的SA和临床表现之间的关系？显然毒素不可或缺。没有毒素时，也许会有误诊，必然会有漏诊。

4.原发感染灶，如何确定？一方面，多数是浅部感染，入院时因为多处皮肤已经各种病变，确定原发部位有难度；一方面要不要排除深部感染？

5.毒素致病。针对毒素的治疗，怎么进行？重症要不要血液置换？文献[a]未及。[f]是血浆置换病例报告。

6.毒素致病。抗微生物药物治疗，如何确定？查Pubmed尚无指南。

7.好在预后良好。

8.文献[a]提到，住院须住单间、接触隔离，避免扩散暴发。

9.文献[b]提到，SSSS是系统性播散毒素，不是局部播散毒素。这一点确实值得关注。

10.个人的不成熟建议：SSSS不应该认为是单纯的毒素致病。应该是毒素致病为主，伴随感染。一方面，原始感染灶，部分患者肯定还在继续；一方面，这样大面积皮肤病变，继发感染概率不低；一方面标准治疗含有抗生素，却没太涉及毒素处理；一方面需要考虑感控，防止细菌播散；一方面，本文作者看到了WBC吞噬（当然不能完全肯定），也是支持证据。这些都说明，感染几乎必然。求方家指教。

11.较新文章，可以参考。[c]是诊断综述。[d]是急诊室难题。[e]是84例病例总结，提到克林霉素有抗毒素作用，但对病程无影响，需要进一步研究。

文献

[a]RossA, Shoff HW. Staphylococcal Scalded Skin Syndrome. 2021 Aug 1. In:StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;2022 Jan–. PMID: 28846262.

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼