2022 年 4 月 23 - 24 日，2022 CSCO 指南会盛大召开，大会带来了 2022 版指南的更新情况，汇集各方观点，精彩纷呈。来自中山大学肿瘤防治中心的王风华教授对新版指南中晚期转移性胃癌药物治疗选择的更新要点及研究进展进行了解读。
更新要点
► 免疫治疗（人群选择及治疗线数）
► 抗血管生成治疗（雷莫芦单抗）
► 抗 HER-2 治疗（ADC 药物：维迪西妥单抗和 T-DXT）
2022 版指南：晚期转移胃癌内科治疗总则
1、对于无手术根治机会或转移性胃癌患者，目前公认应采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗。
2、抗肿瘤药物包括 :化学药物，分子靶向药物，免疫检查点抑制剂
化疗药物：比较充分的循证医学证据以及丰富的临床实践经验。
靶向药物：目前在中国获批适应证的限于抗 HER-2 药物曲妥珠单抗和维迪西妥单抗，抗血管生成通路药物雷莫西尤单抗、阿帕替尼，尚缺乏针对其他靶点因疗效而获批的分子靶向药物。
免疫检查点抑制剂：免疫治疗在晚期胃癌治疗已经取得突破性进展，免疫检查点抑制剂 PD-1 单抗获批晚期胃癌三线治疗，免疫治疗单药疗效欠佳，PD-1 单抗联合化疗已成为晚期转移性胃癌一线治疗新标准。
胃癌时空异质性强，肿瘤微环境复杂，东西方人群在流行病学特征、临床病理特征、治疗模式及药物选择等方面存在差异，应鼓励我国患者积极参与临床研究。
3、局部治疗手段如姑息手术、放疗、腹腔灌注及介入治疗的价值和时机
若人群选择得当，有助于延长生存期和提高生活质量。
强调在治疗过程中贯穿多学科综合治疗。
4、抗肿瘤治疗过程中，需要特别关注患者营养状况的维持、并发症的积极防治。
相关调整的说明及原因
免疫治疗
免疫治疗一线治疗更新
（红色为更新内容）
更新 1一线治疗推荐增加XELOX 联合信迪利单抗，1A 类证据/ I 级推荐（证据来源：ORIENT-16 III 期临床研究）；
更新 2免疫联合化疗一线推荐：PD-L1 CPS 评分不同，推荐级别不同（证据来源：NCCN 指南推荐借鉴、系列 III 期研究的亚组分析）
CPS≥5 人群，1A 类证据 / I 级推荐
全人群，1B 类证据 / II 级推荐
注释：
结合我国临床实践，在免疫联合化疗一线治疗的全人群推荐中，推荐在PD-L1 CPS
如患者肿瘤负荷较大，体力状况较好，需要尽快降低肿瘤负荷缓解症状，或后续二线治疗选择有限；
且患者不存在免疫检查点抑制剂禁忌症时，也可考虑 XELOX/FOLFOX 联合纳武利尤单抗或 XELOX 联合信迪利单抗。
更新 3新增 HER-2 阳性（IHC 3+或 2+且 FISH+）胃癌，一线免疫治疗推荐：帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+XELOX/PF 方案，1B 类级证据和 III 级推荐（证据来源：KEYNOTE-811 研究中期分析结果）
更新 4新增dMMR 人群一线免疫治疗推荐
II 级推荐：帕博利珠单抗单药（2B 类证据）
III 级推荐：纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2B 类证据）；纳武利尤单抗联合 FOLFOX/XELOX（2B 类）；帕博利珠单抗联合 PF 方案（2B 类）；其他免疫检查点抑制剂（3 类）
二线免疫治疗推荐
（红色为更新内容）
更新 5新增dMMR 人群二线免疫治疗推荐
如既往未经 PD-1/PD-L1 单抗治疗：恩沃利单抗（2A 类证据/ I 级推荐)；帕博利珠单抗单药（2B 类证据/ II 级推荐）；斯鲁利单抗（注释中描述）；
如既往接受 PD-1/PD-L1 单抗，根据 HER-2 状态选择二线化疗。
三线及后线免疫治疗推荐
更新 6胃癌三线及后线免疫治疗推荐
增加备注 「如既往未经 PD-1/PD-L1 单抗治疗」，纳武利尤单抗单药可考虑在三线治疗中选择，但应注意评估患者身体状况，及潜在超进展风险以及不良反应的评估；
表格中删除帕博利珠单抗推荐：治疗在二线及后线治疗后进展的 PD-L1 阳性局部晚期或转移性胃及胃食管交界处腺癌；
加注释内容增加 Claudin18.2 作为胃癌的关注新靶点， CLDN18.2 CART 后线治疗胃癌的I期研究显示不错的疗效数据，值得关注，鼓励患者参加临床研究。
抗血管生成治疗
（红色为更新内容）
胃癌二线治疗：增加雷莫卢单抗联合紫杉醇（1A 类证据/ I 级推荐）
抗 HER-2 治疗
（红色为更新内容）
HER-2 阳性胃癌三线及后线治疗推荐
维迪西妥单抗：2A 类证据/ II 级推荐；
DXd：注释中说明，基于前瞻性随机对照DESTINY-Gastric01研究结果，2021 年 1 月 FDA 批准其用于既往接受过曲妥珠单抗治疗的局部晚期或转移性 HER-2 阳性胃癌患者。T-DXd 尚未在中国上市。
2022
- -转移性胃癌药物选择总结 - -
1. 在 2021 年胃癌指南基础上，融合了国内外最新的临床研究进展，我国自主研发和基于中国人群研究数据的研究获得成功获批适应症和改写中国胃癌指南；
2. 分子靶向药物治疗进展可圈可点，抗 HER-2 ADC 药物从治疗布局和人群选择等改写 HER-2 阳性人群定义和治疗新格局；
3. 晚期胃癌一线治疗全面进入免疫联合治疗时代，治疗不断优化中，也面临思考及挑战:
基于循证的规范化免疫治疗实施的思考，包括不同 PD-1 单抗与不同化疗方案的选择、全程管理下免疫治疗合理布局、免疫联合化疗相关不良反应管理等
免疫治疗疗效有待提升及惠及更多有效人群，期待临床研究更多探索，包括精准免疫治疗后 PD-1 单抗的新的免疫治疗策略等
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
整理：魏依绸
策划：GoEun，梅浙