心源性肺水肿是一种可危及生命的疾病，常见于急性心力衰竭（左心衰）。其早期识别和及时治疗具有重要意义。
影像学检查作为甄别心源性肺水肿的关键手段。你能一眼识别吗？
一
心源性肺水肿的两个阶段
心源性肺水肿包括间质性肺水肿和肺泡性肺水肿两个阶段。这两个阶段与肺毛细血管静水压升高程度有关，后者可通过肺毛细血管楔压（PCWP）测得。
肺静脉是连接肺与左心房的大静脉，左右各 2 条，分别为左、右肺上静脉和肺下静脉。
随着心肌梗死、瓣膜病、心肌病、高血压、先天性心脏病等疾病并发的充血性心力衰竭病情发展，左房压首先升高，随之导致肺静脉压升高，后者可进一步引起肺毛细血管内静水压增加。
二
间质性肺水肿
当肺毛细血管内静水压增加（PCWP 达到 18～22 mmHg）时，则可形成间质性肺水肿。
由于重力的影响，间质性肺水肿首先发生于肺底。随着毛细血管内静水压继续增加，肺下静脉血液可分流至肺上静脉。
在正位胸片上，肺上静脉分流的诊断标准是肺上静脉的直径扩大至达到或超过肺下静脉（与肺门同等距离的肺上/下静脉比较）。
间质性肺水肿的其他常见征象包括间隔线影、胸膜下积液（水平裂）、心影增大、血管边缘变钝模糊、支气管袖口征等。
图. 一例充血性心力衰竭患者的胸片，可见心影增大，右侧肺上静脉分流（），右下肺近肋膈角处可见间隔线影（），水平裂增厚（Δ）¹
间隔线影是小叶间隔水肿增厚所致，包括 Kerley A 线、B 线和 C 线。
• Kerley B 线较常见，位于肋膈角区，水平走向，长 2～3 cm，宽 1～3 mm；
• Kerley A 线较少见，从肺门斜形辐射至肺野外带，长 5～6 cm，宽 0.5～1 mm；
• Kerley C 线位于肺下野，呈网格样。
图. 一位急性间质性肺水肿患者的胸片，左图示双侧胸腔积液伴水平裂积液，心影不大，肺上静脉分流；右图是左图右下肺放大后的图像，可见右肺下叶弥漫性小叶间隔增厚，包括位于胸膜下、外带和水平走形的 Kerley B 线（A），少量胸腔积液（B），水平裂积液（C）²
三
肺泡性肺水肿
当肺毛细血管内静水压升高的程度达到 PCWP 25 mmHg 时，液体将进入肺泡而形成肺泡性肺水肿。
肺泡性肺水肿患者的胸片中可见多种肺泡实变影，呈边缘模糊的斑片状阴影，可融合成片，好发于肺中内带。
双肺门区对称分布的大片状高密度影常常形如张开的蝶翼，称为蝶翼征。但只有大约 10% 的肺水肿案例可见蝶翼征 ³⁻⁴。
图. 一例充血性心力衰竭患者的胸片：蝶翼征，提示肺水肿¹
蝶翼征通常见于二尖瓣反流或肾功能衰竭等引起、迅速进展的严重心力衰竭。肺泡性肺水肿的蝶翼征有时并不都呈现为几乎完全对称分布的肺门阴影，两侧蝶翼可能大小不一。
图. 一位透析患者发生肺水肿后的蝶翼征并不十分典型²
对于怀疑肺泡性肺水肿所致蝶翼征的患者，应注意与肺炎（吸入性肺炎、耶氏肺孢子菌、病毒性肺炎）、肺泡蛋白沉积症、肺出血（Goodpasture 综合征）等可能出现类似影像学征象的疾病鉴别。
其中，肺炎是最容易与肺泡性肺水肿混淆的疾病（肺炎也是心衰的常见诱因）。与肺泡性肺水肿相比，肺炎的胸片病变常呈现单侧病变、呈单一肺叶或肺段实变影、无间隔增厚影、伴单侧胸腔积液。
值得注意的是，尽管单侧心源性肺水肿少见，但这是一种需要警惕的情况，此时很难与肺炎鉴别。
Bhargava R 等曾在BMJ Case Rep杂志中报道一例急性心肌梗死（对角支狭窄）的 69 岁男性。入院时胸片显示左肺大片渗出影，由于患者有发热、C 反应蛋白升高（237 mg/L），医生怀疑肺炎，予以抗生素治疗。
然而，患者接受冠脉造影和支架植入术后复查胸片，肺渗出影迅速消退，提示左肺大片渗出影实际上是急性心衰引发的单侧肺水肿⁵。
图. 急性心梗并发心衰后胸片可见左侧肺水肿，支架植入术后复查胸片示肺渗出影迅速消退⁵
对于累及左前降支的急性心肌梗死患者，早期一过性二尖瓣反流是常见现象，腱索或乳头肌断裂也可能导致持续性二尖瓣反流。
此时反流的血液直接流入一侧肺上静脉，进而导致肺静脉压升高而出现单侧肺水肿。
四
肺水肿的 CT 征象
心源性肺水肿的 CT 影像学表现与胸片相似，但 CT 敏感性更高，更有利于急性肺水肿的鉴别诊断（如急性呼吸窘迫综合征）。
以下是一位无症状急性冠脉综合征伴间质性肺水肿患者的胸部 CT，可见小叶间隔增厚（a）；肺静脉扩张、少量胸腔积液、冠状动脉钙化（b）⁴。
图. 间质性肺水肿患者的胸部 CT⁴
随着间质性肺水肿转变为肺泡性肺水肿，CT 图像中可出现以中央或重力依赖性部位为主要分布区的实变影或磨玻璃影。
图. 一位 70 多岁患有心房颤动、严重高血压和肾功能衰竭的女性患者，出现心源性肺水肿后拍摄的胸片（a）可见双侧渗出影呈不对称性蝶翼征；进一步进行胸部 CT 检查（b）结果显示沿双肺门区呈中心分布的蝶翼征⁴
心源性肺水肿的 CT 影像中，还可能观察到一些非典型征象。
图. 一位患有二尖瓣狭窄并发急性肺水肿的 40 多岁女性突发呼吸困难，胸片显示以右肺中央分布为主的实变影，心影不大；随后 CT 扫描（肺窗）显示磨玻璃影和小叶间隔增厚，呈铺石路样改变（铺石路征）；CT 扫描（纵隔窗）显示左心房扩大，右侧胸腔有少量积液⁴
综上所述，心源性肺水肿是一种常见于急性心衰的征象。根据肺毛细血管内静水压（以 PCWP 测得）的动态变化，心源性肺水肿呈现间质性肺水肿和肺泡性肺水肿两个阶段。
间质性肺水肿和肺泡性肺水肿有其特征性的胸部 X 线或 CT 征象。注意从影像学图像中识别这些征象，能够让临床医生在心源性肺水肿的诊断与鉴别诊断上更加胸有成竹。
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参考文献
[1] Ahuja A T . Case Studies in Medical Imaging[M]. Cambridge University Press, 2006.
[2] Sellon E , Howlett D . Radiology for Medical Finals: A case-based guide. 2018.
[3] Thomas Gluecker, Patrizio Capasso, Pierre Schnyder, et al.Clinical and Radiologic Features of Pulmonary Edema. RadioGraphics, 1999, 19(6). Published Online: https://doi.org/10.1148/radiographics.19.6.g99no211507
[4] Tsuchiya N, Griffin L, Yabuuchi H, Kawanami S, Shinzato J, Murayama S. Imaging findings of pulmonary edema: Part 1. Cardiogenic pulmonary edema and acute respiratory distress syndrome. Acta Radiol. 2020 Feb;61(2):184-194. doi: 10.1177/0284185119857433. Epub 2019 Jun 21. PMID: 31226879.
[5] Bhargava R, Cowell R. Unilateral pulmonary oedema. BMJ Case Rep. 2019 May 22;12(5):e230596. doi: 10.1136/bcr-2019-230596. PMID: 31122960; PMCID: PMC6536211.
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