前言
抗原嵌合受体的 T 细胞（CAR-T）治疗利用自体或者供者来源的 T 细胞在体外进行 CAR 结构的安装，培养成针对不同肿瘤细胞不同靶点的 CAR-T 进行输注，从而起到有效治疗作用。目前，CAR-T 治疗显示出较好效果的疾病包括复发难治急性 B 细胞淋巴细胞白血病/B 细胞非霍奇金淋巴瘤/多发性骨髓瘤；针对这些疾病的 CAR-T 产品也已经或即将上市。
CAR-T 制备和输注过程（图源：作者）
A: 抽取外周血准备细胞；B: 构建 CAR-T；C: 体外大量扩增 CAR-T；D: 回输 CAR-T 到患者体内；E: 等待 CAR-T 杀灭肿瘤细胞，观察 CAR-T 输注的不良反应
CAR-T 治疗难治/复发的急性 B 细胞淋巴细胞白血病（R/R-B-ALL），短期内可获超过 90% 的完全缓解率。但是，已经获得缓解的患者中，有将近 30% 会在 3 个月内复发，有 60% 会在 1 年内复发，总体来看，长期疗效不太乐观。
然而 2022 年 5 月 10 日，全球首例接受 CAR-T 治疗难治复发急性淋巴细胞白血病的儿童患者艾米丽在社交平台发布了自己无癌生存 10 年的照片，让世界看到了 CAR-T 治愈某些晚期血液系统肿瘤的可能。
2012.4 接受 CAR-T 治疗的艾米丽
2022.4 接受 CAR-T 治疗 10 年后的艾米丽
图源：Emily Whitehead 基金会
急性 B 淋巴细胞白血病较少出现中枢神经系统以外的髓外器官复发，如果合并髓外病变，预后会很差。CAR-T 细胞可以穿透血脑屏障，因此，对于中枢白血病具有较好的临床疗效，但是，CAR-T 治疗在急性 B 淋巴细胞白血病合并其它髓外病变的报道很少。
现分享一个用不同来源的 CAR-T 和针对不同靶点的 CAR-T 治疗一名合并多个髓外脏器浸润的青年女性患者，并获得长期持续缓解的治疗过程。
病例
患者女，32 岁。2017 年 8 月因停经 32 周、乏力 2 周就诊。
血常规：WBC 125.8×109/L，PLT 35×109/L，HB 87 g/L, RBC 2.98×1012/L；
骨髓穿刺：增生极度活跃，粒系减低，红系减低，原始+幼稚淋巴 90%；
流式细胞免疫分型：异常幼稚淋巴细胞比例，白血病原始幼稚细胞占到 87%，主要表达 CD19/CD22/cCD79a/CD38；
融合基因检查：bcr/abl190 阳性，定量为 65%；
染色体核型：46XX t (9；22）。淋巴相关白血病基因突变未见异常。
诊断为 ph ( + ) ALL，予以 VDCP（DNR 20 mg/m2d1,8,15,22 + VCR 1.0 mg/m2d1,8,15,22 + 700 mg/m2d1,15, 地塞米松 10 mgd1-22）+伊马替尼 200 mg/d 持续口服化疗，化疗结束后患者合并肺部感染，予以碳青霉烯类以及万古霉素联合抗感染治疗。体温控制正常，血象逐渐恢复正常，骨髓原始+幼稚淋巴比例低于 5%。Bcr/abl 定量为 15.0%。
从 2017 年 9 月开始患者持续发热，最高体温 38.5℃ 以上，给予抗杆菌球菌及真菌治疗，效果不佳，行 PET/CT 提示包括肝脏、脾脏以、双肾、双侧肱骨等出现肿瘤浸润。
于 2017 年 10 月采集外周血单个核细胞，体外培养 CAR-T 细胞，并于 2017 年 11 月予以氟达拉滨 25 mg/m2d1+环磷酰胺 500 mg/m2d1-3 预处理后，输注针对 CD19 的鼠源 CAR-T+ 1×107/kg。
输注后 8 小时开始患者出现持续发热、最高体温达到 39.5℃，伴有恶心、腹泻，血压正常，予以解热抗炎药物对症支持，1 周后患者体温恢复正常，腹泻等不良反应消失。
输注 CAR-T 后 1 月（2017-12）行骨髓穿刺：细胞形态无异常，流式及定量 PCR 检测 MRD 均为阴性，PET/CT 检查髓外病变有所缩小，首次 CAR-T 输注后 3 月（2018-2），第二次复查骨髓涂片无异常细胞，流式及定量 PCR 检测 MRD 亦为阴性，再次制备针对 CD19 的人源 CAR-T（+）1×107/kg 和针对 CD22 鼠源 CAR-T（+）5×106/kg，混合输注，输注后患者再无发热、恶心等不适。
第二次输注 CAR-T 后 3 月（2018-4）即首次输注 CAR-T 6 月，复查 PET/CT 显示左侧肱骨和右侧肱骨病变基本消失，肝脏内、脾脏以及双肾病灶减少，仍然可见部分病灶。
首次输注后 9 月，第二次输注 CAR-T 后 6 月（2018-7），复查骨髓未见到异常细胞，流式和定量 PCR 检测 MRD（-）, 全身 PET/CT 示病灶完全消失，评估疾病达到完全缓解。
CAR-T 治疗前后 PET-CT 显示全身病灶变化（图源：作者）
A 为 CAR-T 前肝脏、上肢，双肾及脾区多处浸润；B 为首次输注 CAR-T 后 3 月: 肝区、双肾可见多处病灶；C 为首次输注后 6 月：肝脏和双测肾脏可见少量病灶；D 为首次输注 9 月，全身病灶全部被清除。
后多次复查骨髓涂片，流式、定量 PCR 均 MRD(-) 及 PET/CT 均显示为完全缓解，监测外周血 CAR-T 拷贝数，发现 CAR-T 在体内持续存在，到目前为止，患者首次 CAR-T 输注已有 54 个月，保持持续缓解达 46 个月。
体会
CAR 的结构，从一代，二代，到目前的五代，信号分子从 CD28 到 41-BB 再到后来的单靶点、双靶点 …… 不断迭代的过程中，CAR-T 治疗的疗效获得大幅提高。
CAR-T 治疗后复发的原因是影响预后的关键因素。复发的首要原因是靶点免疫的逃逸，其次为 CAR-T 的耗竭和 CAR-T 细胞治疗靶点的丢失。针对急性 B 淋巴细胞白血病，有报道认为 CAR-T 后进行清髓的异基因移植可以解决 CAR-T 后复发的问题，但是实际情况并非如此；CAR-T 治疗后即使接受了异基因造血干细胞移植，也有 2/3 的患者复发。
针对抗原靶点进行不同来源的 CAR-T 治疗，可以解决靶点逃逸的问题，换靶点制备 CAR-T 可以解决靶点脱落的问题。
随着 CAR-T 设计的不断优化，CAR-T 治疗效果会进一步提升，越来越多的晚期肿瘤患者将从 CAR-T 治疗中获益，甚至拥有治愈的希望。
明晚 18：00，我们邀请到了本文作者王一教授为大家详细讲解
「CAR-T 细胞治疗的机制与最新应用进展」
本文仅供医疗卫生等专业人士参考
题图来源：站酷海洛PLUS