您好！我是刘健
今天是健哥说陪伴您的第609期
有些患者虽然心脏支架手术很成功，但几个月后又出现胸闷、胸痛等不适症状，检查以后发现，原来支架的部位发生了再狭窄。患者很疑惑，明明手术很成功，为什么会出现再狭窄呢？本期，我们来看看支架内再狭窄是怎么回事。
什么是支架内再狭窄
在支架内部，或者在与支架两端相邻5mm范围内，出现新发的增生性病变，通过影像学检查提示血管管腔再次狭窄≥50%，称为“支架内再狭窄”。
支架内再狭窄主要发生在心脏支架手术后的3～12个月，尤其是术后的6～8个月，通常表现为反复出现心绞痛，但也有部分患者表现为急性心肌梗死，甚至发生心原性猝死，当然，也有部分患者，即便发生了再狭窄，却没有不适症状。
随着支架材质的不断迭代，支架内再狭窄的发生率也在逐渐下降。在金属裸支架时代，约有20%的患者发生支架内再狭窄，复杂病变患者发生率甚至高达60%；随着药物洗脱支架的广泛应用，这种风险已下降至5%～10%[1]，可是，支架内再狭窄仍然不可避免。
为什么支架内再狭窄
当冠状动脉放置了支架，血管内皮的完整性就会被破坏，随着血管内皮对损伤产生复杂的炎症反应，以及持续性的修复，很容易导致发生支架内再狭窄，但是，其更深层次的发生机制尚未完全明确。目前认为与血管内皮细胞的损伤和过度增生，血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移，血栓形成，刺激炎症反应甚至出现新生动脉粥样硬化，以及血管弹性回缩与重塑有关，其中，血管平滑肌细胞的过度增殖与迁移，以及新生动脉粥样硬化与支架内再狭窄关系更为密切。
研究发现，支架内再狭窄的危险因素复杂多样，主要分为支架因素、病变血管因素和其他因素。
支架因素，包括支架的直径、长度和数量，另外，置入支架时是否存在支架膨胀不全、贴壁不良，以及后期是否发生了支架断裂，这些因素都可能诱发支架内再狭窄[1]。其中，支架膨胀不全是导致支架再狭窄的重要原因之一，主要是由于支架受迫于钙化病变等原因，无法完全膨胀，即未充分伸展开来，另外，释放支架的压力较小或者扩张时间较短，又或者在直径较小的血管内置入支架等等。
病变血管因素，病变长度越长，病变血管越小，都会增加支架内再狭窄的风险。
其他因素，主要是指糖尿病，糖尿病是支架内再狭窄的独立预测因子[1]。这可能由于胰岛素抵抗使血管内皮功能不全，加速血小板聚集、激活生长因子、促进平滑肌细胞和炎性细胞的增殖，从而诱发支架内再狭窄。
因此，避免在直径太小的血管内放置支架，选择适宜的支架尺寸，减少支架置入数量，释放支架时，尽量使支架达到良好膨胀，术后管理好血糖等危险因素，可以降低发生支架内再狭窄。
支架内再狭窄怎么办
那么，发生了支架内再狭窄怎么办呢？
支架内发生了再狭窄，有些人想当然认为把支架再取出来就可以了。
这种想法是不切实际的。支架置入后，就跟血管紧紧地贴合了，血管内膜还会慢慢覆盖住支架表面，支架就会和血管“长”到一起，因而，支架一旦置入就无法取出。
临床上，积极控制糖尿病、血脂异常、高血压、吸烟等危险因素，同时进行有效的抗血小板治疗是防治支架内再狭窄的关键措施。
而治疗支架内再狭窄的局部病变，通常采取药物洗脱球囊，切割球囊或棘突球囊充分扩张，准分子激光斑块消融术，再次置入不同种类的药物洗脱支架等方法均可用于治疗支架内再狭窄，但是，其效果尚需要更多数据来验证。如果反复发生支架内再狭窄，建议接受冠脉搭桥手术。
在治疗时，医生会根据患者病变血管的具体情况选择最合适的治疗策略，尽量降低支架内再狭窄的风险，为患者带来最大获益。不过，需要注意的是，无论哪种治疗策略，长期药物治疗都是维持治疗效果的基础。坚持规范用药，控制危险因素，保持良好的生活方式是防治支架内再狭窄的重中之重。
健哥说
置入冠状动脉的支架内部，或者支架两端相邻5mm范围内，再次出现管腔狭窄≥50%，称为支架内再狭窄。
随着支架技术的不断迭代和药物治疗的长足进步，再狭窄发生率已经降至5%～10%，一旦发生再狭窄，在坚持药物治疗的基础上，采取诸多介入治疗手段予以处理。
置入心脏支架并非一劳永逸，患者仍需要积极配合医生进行后续规范的药物治疗，改善不良生活方式并且定期复查。
相信在患者的积极预防和医生不断的努力下，支架内再狭窄终将得到解决，我们拭目以待。
今天内容讲完了，下期更精彩。
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