作者 | 曾洲榆 邓坤仪 刘继 吴少珍
单位 | 广东省中山市博爱医院检验科
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前 言
急性淋巴细胞白血病（ALL），是一种起源于B或T系淋巴细胞常见的白血病，颗粒性急性淋巴细胞白血病是ALL较少见的一种亚型，容易与急性髓系白血病或者其他颗粒性细胞白血病相混淆。下面一起探讨我院收治到的一例颗粒性-急性T淋巴白血病。
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案例经过
患儿，女，9岁，外院体检发现白细胞：35.75×109/L，血小板：77×109/L。为求进一步诊治来我院就诊，末梢血常规：白细胞计数71.61×109/L，血小板72×109/L，见图1。急诊拟“白细胞增多”入院。
图1 首次末梢血常规检查
患儿发育正常，无明显不适，未触及肿大淋巴结，未扪及包块，肝、脾肋下未触及，起病以来，患儿精神、胃纳、睡眠可，无潮热、盗汗，大小便正常。
首次血涂片上可见大量胞浆颗粒增多的异常细胞，核质细致，胞核形态扭曲折叠，部分有裂隙（图2）。通过外周血细胞形态以及工作经验，初步怀疑这是一个白血病的血象。
图2 首次末梢血血涂片，手工瑞氏染色×1000
但是哪种白血病细胞浆上会有如此多的颗粒呢？这个病例就在同事群里引发了讨论。嗜碱性粒细胞白血病？M3？NK细胞白血病?大颗粒淋巴细胞白血病？众说纷纭（图3-6）
图3
图4
图5
图6
图7 次日血常规报告
图8 次日血涂片，仪器自动推片（自配瑞氏染液）染色×1000
图9 次日血涂片报告
手工染色×100
手工染色×1000
图10 患者骨髓片自配瑞氏染液染色
图11 骨髓片MPO染色阴性（×1000）
图12 骨髓片PAS染色阳性呈红色珠状或块状（×1000）
图13 骨髓片CE染色阴性（×1000）
图14 血涂片某商品化瑞氏快速染色：浆上颗粒消失（手工染色×1000）
图15 血涂片自配瑞氏染液染色：浆上可见大量颗粒（自动染色×1000）
图16 骨髓报告
图17 流式细胞检测结果
图18 T-ALL相关基因突变检测
图19 白血病融合基因筛查
流式细胞检测显示该病例T淋巴母淋巴细胞占83.6%，结合相关基因结果以及流式细胞免疫分型分析，最终诊断为颗粒性急性-T淋巴细胞白血病。
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案例分析
急性淋巴细胞白血病多发于儿童及青少年，常有全身淋巴结肿大、肝及脾大，骨、关节痛明显，以机体长骨及关节疼痛为多见。但该患儿体格检查中没有白血病的体征，患儿仅仅表现出白细胞的增多。
在初次的血涂片染色中曾怀疑急性早幼粒细胞白血病（AML-M3）的可能性，异常早幼粒细胞跟该患者细胞有类似之处就是细胞胞质有异常增多的颗粒，核形不规则，但AML-M3的MPO染色为强阳性，CE染色呈强阳性，该患者细胞MPO以及CE染色为阴性，由此可以初步排除M3可能。
骨髓的PAS染色可以看到该类细胞浆上阳性呈红色珠状或块状，MPO染色为阴性，CE染色呈阴性，基本可排除嗜碱性粒细胞白血病以外的髓系白血病。
从形态上来看，该患者的白血病细胞与大颗粒淋巴细胞白血病(LGL)细胞相似，胞体较大，胞浆内有粗大颗粒，PAS染色也为阳性，难以区分。经文献查询大颗粒淋巴细胞白血病是一种少见的克隆性淋巴组织增殖性疾病,主要是CD3+T细胞和CD3-NK细胞的克隆扩增。
目前WHO将该病区分为3类：T-细胞大颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)，NK细胞的慢性淋巴增生性疾病(CLPD-NK)和侵袭性NK细胞白血病，T-LGL以表达CD3+CD8+的T细胞为特征，而NK-LGL则以表达CD3-细胞为特征[1]。
最终通过流式细胞术分析可得颗粒性淋巴细胞白血病与大颗粒淋巴细胞白血病在细胞免疫分型上的区别。根据临床特征，T-LGLL多在老年人中发病,诊断时的中位年龄约为66.5岁,男女比例为1.05,且女性常比男性早3年确诊(女65岁,男68岁)[2],在其他年龄阶层比较少见。
通过某商品化瑞氏快速染色与自配瑞氏染色涂片对比，我们很意外的发现某商品化快速瑞氏染色颗粒几乎消失了？关于颗粒急淋的颗粒的确切性质，目前尚未有明确定论，可能是起源于线粒体或溶酶体的颗粒，也有可能是发育异常的细胞器生成、融合或退化的结果[3]。电子显微镜超微结构显示这些细胞质颗粒类似多泡体(姬姆萨染色为嗜苯胺颗粒)或高尔基体。正常成熟淋巴细胞常可见嗜苯胺蓝溶酶体颗粒，但这些颗粒明显小于颗粒性ALL细胞的微管型颗粒[4-8]。
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总结与心得
颗粒性急性淋巴细胞白血病（G-ALL）是一种少见的特殊类型急性淋巴细胞白血病，属于恶性克隆性增殖性疾病，其特点是细胞质中有较多的粗大颗粒，因此形态上易与部分急性髓细胞白血病和急性嗜碱性粒细胞白血病等相混淆[9]，从而造成误诊。
细胞化学染色在区分急性髓系白血病(AML)与ALL上有很大帮助。PAS染色在AML中多呈细颗粒弥散状、中粗颗粒，而ALL中多见珠状、块状颗粒。一般认为，G-ALL内的异常颗粒不含MPO活性，而AML中的髓系原始细胞颗粒常含有较强的MPO活性，有助于鉴别诊断。需要强调的是部分AML中的MPO也可表现为完全阴性，因此需尽量结合免疫表型等明确诊断[10]。
在本病例当中，使用某商品化快速染色液对血涂片或者骨髓片进行快速染色后，细胞的颗粒消失了。然而使用自配的瑞氏染色可以在细胞的胞浆内看得到很明显的颗粒，是否能通过以上两种染液对颗粒的呈现度，作为多颗粒淋巴细胞的初步鉴别，有待进一步积累经验。
总而言之，颗粒性急性淋巴细胞白血病作为一个特殊的ALL形态亚型，单纯依靠形态学诊断，极易误诊为AML、LGLL等疾病。因此，诊断时细胞化学染色、免疫表型显得尤为重要。有条件时可结合细胞遗传学、分子生物学做出MICM综合诊断，以提高诊断准确率[10]。
参考文献
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[10]肖继刚,田欣,蔡文宇,等.颗粒性急性淋巴细胞白血病的实验室检查及诊断分析二例[J].中华临床实验室管理电子杂志,2015,3(4):253-256.
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REVIEW
重要通知
1、
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼