作者 | 张炽伦 谭南
单位 | 中山市博爱医院检验科
前 言
复数菌败血症是在同一份血标本中检出2种以上的细菌，或72小时内不同血标本中检出2种以上细菌所致的败血症。复数菌败血症约占败血症总数的10%，多发生于有严重基础疾病的患者[1]。由于侵入细菌数量的多少和其毒力大小、人体的防御功能与免疫应答强弱等诸多因素，有些复数菌败血症发生相对隐秘，需要我们发挥检验人侦察能力去发现它。现分享一例我科最近发现的复数菌败血症。
案例经过
早上上班时候就收到ICU病房信息，说昨天有一个患者的两个血培养报的危机值结果跟患者的临床症状不符，希望我们核实一下。
查看昨天同事报道的结果是两个血培养结果都是革兰氏阳性球菌，由于该同事看片并没有把原始片留下来，我们重新从血培养抽取血液进行涂片，可见尾号“745”的血培养，革兰染色可见大量“清一色”革兰阳性球菌，见图1，但尾号“746”的血培养，革兰染色可见革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，见图2。
图1 血培养尾号“745”革兰染色1000X
图2 血培养尾号“746”革兰染色1000X
查看血培养培养结果，尾号”745”的血培养经24小时培养，血平板可见革兰阳性球菌生长，见图3，但尾号“746”的血培养经24小时培养，血平板可见革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌生长，见图4。
图3 血培养尾号“745”
图4 血培养尾号“746”
询问昨天上班的同事，两个血培养只见革兰阳性球菌，并未看见革兰阴性杆菌。为什么一个血培养的只检出革兰阳性球菌，而另外一个血培养检出两种细菌？革兰阴性杆菌是污染菌？带上这些疑问，我们结合患者的病史以及相关检查来综合分析。
患者，男性，69岁，3天前无明显诱因下出现腹痛，以上腹胀痛为主，休息后腹痛未有明显缓解，伴有恶心、呕吐，曾到外院就诊，予抗感染、促进消化等对症处理，症状未有明显缓解。半天前患者出现发热、畏寒，体温最高40.2℃，伴有腹痛，以上腹部胀痛为主，有恶心、呕吐，为进一步诊治，4月24号遂来我院入院诊治。
入院后关检查：血常规+CRP：白细胞计数25.80x10^9/L，血红蛋白122g/L，血小板112x10^9/L，超敏C反应蛋白161.22mg/L；心梗三项：肌红蛋白174ng/mL，高敏肌钙蛋白-T0.033ng/mL。PCT：降钙素原>100.000ng/mL。BNP：N未端脑利钠肽前体1475pg/mL。
白介素6测定：白细胞介素6>5000.00pg/mL。凝血5项：D二聚体20.47μg/mL。电解质：钙2.06mmol/L，磷0.29mmol/L，镁0.64mmol/L，钠136.3mmol/L，钾2.80mmol/L。
肝肾功：葡萄糖8.60mmol/L，尿素10.60mmol/L，尿酸481umol/L，脂蛋白a460mg/L，直接胆红素10.3umol/L，总蛋白61.6g/L，白蛋白37.7g/L。流感病毒抗原检测、感染8项、血脂未见明显异常。血尿淀粉酶未见明显异常。
腹部超声:可疑肝囊肿，建议复查。胆囊、脾、胰腺未见明显异常。双肾膀胱未见明显异常。前列腺增生并钙化。胸片：1、主动脉粥样硬化。2、双肺未见明显实质性病变。双下肢动静脉彩超:双侧下肢动脉粥样硬化斑块形成。双下肢深静脉未见明显异常声像。建议复查。心电图:1、窦性心动过速2、T波改变。
案例分析
尾号”745”的血培养培养生长的革兰阳性球菌，质谱鉴定结果是咽峡链球菌，药敏结果对青霉素，头孢类，大环内酯类和万古霉素敏感，见图5。尾号“746”培养生长的革兰阳性球菌，质谱鉴定结果是咽峡链球菌，药敏跟尾号“745”的血培养的药敏相同，见图6。尾号培养生长的革兰阴性杆菌，质谱鉴定结果是大肠埃希菌，药敏结果对头孢菌类敏感，不产超广谱β-内酰胺酶，见图7。
图5 血培养尾号“745”
图6 血培养尾号“746”
图7 血培养尾号“746”
本例两个血培养送检时间相同，血培养尾号“746”的血培养报阳时间为0.81天，血培养尾号“745”报阳时间为0.88天，报阳时间都很接近。但血培养尾号“746”培养出咽峡链球菌和大肠埃希菌，血培养尾号“745”只培养出咽峡链球菌。两个血培养都检出咽峡链球菌，说明咽峡链球菌是致病菌，那大肠埃希菌是污染菌？
患者出现出现发热、畏寒，体温最高40.2℃，白细胞计数25.80x10^9/L，超敏C反应蛋白161.22mg/L，降钙素原>100.000ng/mL，白细胞介素6>5000.00pg/mL，更加符合革兰阴性杆菌的血流感染。
通过ICU医生沟通后，他们认为大肠埃希菌是污染菌机会低，患者的临床症状符合革兰阴性杆菌的血流感染，所以临床诊断为复数败血病，咽峡链球菌和大肠埃希菌混合感染。
可能患者曾到外院抗感染治疗或大肠埃希菌感染初期，大肠埃希菌生长受到抑制，导致我们同事第一时间没有发现，经过一天培养后，大肠埃希菌生长比咽峡链球菌快，导致我们后来涂片染色发现大肠埃希菌，在血平板发现了大肠埃希菌生长。
临床予以美罗培南+利尿唑胺抗感染治疗，患者现神志清楚，无发热，无腹痛等，复查白细胞、PCT和CRP持续降低，治疗方案有效，见图8-10。患者经过4天抗感染治疗，情况稳定，转入普通病房。
图8
图9
图10
总 结
复数菌败血病多以革兰阳性菌合并革兰阴性菌和两种革兰阴性菌合并感染两种组合为主[2]，随着广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂的使用，厌氧菌和真菌败血病逐渐增多，特别是厌氧菌，多呈复数菌混合感染[3]。
我国大多数实验并没有开展厌氧菌培养加上有些复数菌败血症发生相对隐秘，造成复数菌败血病在临床相对少见情况。我们检验人要发挥我们检验侦察兵作用，做好血培养阳性危急值管理，实行双人审核制度，减少血培养危急值的错漏率[4]。
参考文献
[1]郑西卫,周伟,王晓娟.87例老年人败血症的临床分析[J].宁夏医学杂志,2007(12):1093-1094.
[2]陈娜,苏建荣.血培养阳性混合菌感染的病原菌分布及耐药性分析[J].临床和实验医学杂志,2015,(6):512-515.
[3]刘倩菁,张媛媛,张珍丹.血流感染中厌氧菌的分布及耐药性分析[J].中国卫生检验杂志,2021,31(04):417-419.
[4]赵峻英,董剑,谢铌奇,潘莉娟,席家庄.血培养阳性危急值管理及临床应用价值评估[J].国际检验医学杂志,2020,41(18):2299-2302.
END
说明：本文为原创投稿，不代表检验医学新媒体观点。转载时请注明来源及原创作者姓名和单位。
REVIEW
重要通知
1、
第二届『全国检验与临床（内分泌疾病）思维案例展示活动』
2、
2022检验医学英文案例展示活动
3、
第二届『全国检验与临床（感染性疾病）思维案例展示活动』
编辑：徐少卿 审校：陈雪礼