本文分享1例血糖初诊断的2型糖尿病(T2DM)患者起始胰岛素泵治疗的病例，邀请到南部战区总医院内分泌科主任李佳教授进行病例点评。
南部战区总医院
张鹏鑫 医师
病例：中年男性，初诊断糖尿病，入院治疗，合并动脉斑块、高血脂等ASCVD危险因素，通过胰岛素泵强化治疗后过度至基础胰岛素，使血糖尽快达标，且低血糖风险较小。
病 例
病例讲述人
南部战区总医院 内分泌科 张鹏鑫医师
患者资料
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男，54岁主诉：多饮、多食、夜尿增多，伴体重下降2月余
现病史：患者2月余前无明显诱因出现口干易渴，每日饮水量约3000-4000ml，易饥，进食量增多，伴乏力，夜尿增多，夜尿7-8次/日，体重下降5kg，伴双手指尖麻木感，无头晕乏力，无视物模糊，无胸痛胸闷，无腹泻、便秘交替，无腰骶部疼痛，无尿液混浊、沉淀、泡沫尿，未予重视。近期口干易渴症状进行性加重，伴乏力、易疲惫，现为求进一步诊治，至我院门诊就诊，测血糖20.30mmol/L、糖化血红蛋白13.2%，考虑“2型糖尿病”，现为求进一步诊治，门诊核酸检测阴性后拟“2型糖尿病”收入我科。患者自起病以来，精神一般，睡眠差，小便如前所述，大便如常，体重如前
既往史：2020年因“双肾多发性结石”行激光碎石术。否认乙肝、结核等传染病病史；否认高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；否认食物、药物过敏史；否认重大外伤史；预防接种史不详；否认输血史
个人史：吸烟40余年，平均1-2包/日，喝酒40年。无有害粉尘吸入史。进食无偏嗜
家族史：一级亲属有糖尿病史，否认家族中传染病史
患者查体
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体格检查
查体：
神智清楚，体型正常，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区无杂音，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿
实验室检查
HbA1c：13.2%
空腹胰岛素（FPG）：20.30mmol/L
其它实验室检查：
肝功能：ALT：13 u/L AST ：16 U/L
血脂：TG：0.69 mmol/L TC：3.42mmol/L LDL-C：1.75 mmol/L HDL-C：1.24 mmol/L
血常规：（-） 尿常规：尿糖（-） 尿酮体（-） 尿白蛋白/肌酐(ACR)：20.1 mg/g 24h尿蛋白：0.11g/24h
糖尿病大血管/微血管并发症筛查
大血管并发症：右侧锁骨下动脉起始段粥样斑块形成，双下肢动脉内膜点状钙化，余血管声像图未见明显异常。
微血管并发症：无
心电图：（-）
眼底照相：（-）
心脏超声：（-）
腹部超声：1.右肾积液 2.双肾结石 3.左肾囊肿 4.前列腺增生伴钙化 5.肝、胆、胰、脾未见明显异常
临床诊断
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主要诊断
2型糖尿病伴有多个并发症：
1）糖尿病周围血管病变
双肾结石伴右肾积液
左肾囊肿
前列腺增生伴钙化
病例特点
中年男性，初诊断糖尿病，空腹血糖及糖化血红蛋白明显升高，合并糖尿病周围血管病变
合并动脉斑块、血脂紊乱等ASCVD危险因素
治疗目标
控制血糖（FPG≤6.1mmol/L）、调脂、抗血小板
起始降糖治疗方案
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降糖治疗方案
胰岛素泵强化降糖10天，调整胰岛素为甘精胰岛素U300 16u qn IH，西格列汀二甲双胍片 50mg/850mg qd，阿卡波糖 10mg tid
生活方式干预及并发症治疗：
平素饮食及运动控制血糖，阿托伐他汀降血脂一级预防治疗，控制大血管并发症
方案依据
初诊糖尿病，患者空腹血糖及糖化血红蛋白明显升高，病程中出现明显的体重下降，应优选降糖疗效卓越且低血糖风险小的降糖药物；甘精胰岛素U300达标率高，低血糖事件发生率低。联合OAD达到血糖严格控制，减少微血管并发症
起始降糖治疗经过
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■临床思考
1.T2DM患者口服药控制不佳时，应尽早启用基础胰岛素治疗。
2.基础胰岛素联合口服降糖药物，适用于明显高血糖（11. 1mmol/L或HbA1c>9%）或伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者。
3.以FPG 6.1mmol/L为目标调整剂量，甘精胰岛素U300作为理想的基础胰岛素，在不增加低血糖风险前提下，可快速实现血糖达标。
专家点评
南部战区总医院
李佳 主任
本期所述病例为初诊断的中年男性T2DM患者，来诊时血糖严重增高，随机血糖20.30mmol/L,糖化血红蛋白13.2%，合并动脉斑块、高血脂等ASCVD危险因素。因此入院后立即给予胰岛素泵强化降糖。当血糖达标后，将治疗方案改为长效胰岛素联合OAD，以减少低血糖事件发生，减少微血管并发症。
中国人群研究显示，优先控制空腹血糖是实现HbA1c达标的关键[1]。
ADA/CDS等国内外一线指南公认基础胰岛素为起始优选[2-3]。
BRIGHT研究是全球首项在T2DM患者中头对头比较甘精胰岛素U300与德谷胰岛素疗效和安全性的随机对照研究。BRIGHT 研究结果提示，在剂量调整阶段，与德谷胰岛素相比，甘精胰岛素 U300 的低血糖发生风险更低[4]，在临床治疗上可以满足更多不同患者的需求。
CGM研究也证实甘精胰岛素U300的血糖变异度及低血糖风险均低于德谷胰岛素[5]。
真实世界研究显示，甘精胰岛素U300设定FPG≤6.1mmol/L，实现平稳降糖同时症状性低血糖发生风险更低，可兼顾疗效及安全性[6]。
因此，在起始基础胰岛素并进行剂量调整时，选择低血糖风险更小的甘精胰岛素U300，更有助于患者进行积极的剂量优化，提高患者的治疗依从性，从而优化血糖的长期管理。
参考文献：
[1]2018 IDF abstract: The Relative and Absolute Contributions of Postprandial and Basal Glucose to Overall Hyperglycemia and HbA1c in Type 2 Diabetes
[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548.
[3]ADA. Diabetes Care 2021,44(Supplement 1):S111-S124
[4]Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2018;41:2147-54
[5]Kawaguchi Y, et al.J Diabetes Investig.2019 Mar;10(2):343-351.
[6]Pfohl M, et al. Diabetes Obes Metab 202022(5):759-766
MAT-CN-2203143