作者:韩婕 兰州大学第一医院内分泌科;田字格,医脉通内分泌科编辑
引言:钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)作为一款备受瞩目的降糖新星,除外降糖还可以改善心肾结局。但与此同时,这类药物也会带来一些不良反应,其中SGLT2i相关的“血糖不高的糖尿病酮症酸中毒(EDKA)” 虽然很罕见,但值得关注。
2022年6月11日至14日,国际内分泌领域的重要会议「2022年美国内分泌学会年会(ENDO)」于美国亚特兰大以“线上+线下”的形式举行。会上有学者分享了题为《SGLT2i诱导EDKA及面临的挑战》的相关报告,就“SGLT2i相关EDKA”的认识和管理提出了几个关键点。
什么是“血糖不高的DKA”?
使用SGLT2i时发生DKA及酮症的患者症状不典型,血糖通常不超13.9mmol/L,故又被称之为“血糖不高的DKA(简称EDKA)”,往往不易被诊断。
研究表明,2型糖尿病(T2DM)患者中DKA的总发病率约为0.1%,而SGLT2i相关EDKA风险比在T2DM患者中增加了7倍。在开具此类治疗处方时,需要考虑这些副作用。
深入认识,由一则病例讲起
一名61岁男性患者,患有高血压、2型糖尿病,既往史及个人史:冠状动脉粥样硬化性心脏病CAD PCI术后(2015),以及较长的因长期导尿造成尿道狭窄病史。2型糖尿病治疗:甘精胰岛素、赖脯胰岛素和恩格列净,长期此方案治疗。患者就诊于急诊科主诉生殖器进行性疼痛4天。在家自行克林霉素治疗症状无明显改善,化验结果如下。
表1 检查结果
入院后第一天血糖水平保持在8-10.8mmol/L之间。糖化血红蛋白为6.8%。尿常规示:尿糖1000 mg/dL,SG 1.036,蛋白质30 mg/dL,亚硝酸盐和白细胞酯酶阴性,细菌微量。
进行阴茎探查后,发现双侧海绵体脓肿并进行抽取脓液和细菌培养。开始使用第IV代广谱抗生素,但患者的临床状况恶化,出现呼吸衰竭,需要机械通气。
EDKA的诊断是在急诊科就诊48小时后做出的,用静脉滴注胰岛素治疗并按照DKA治疗方案进行输液。并且需要持续输注10%的葡萄糖并且继续静滴胰岛素直至36小时后酮症酸中毒纠正。
脓肿和血培养报告了光滑念珠菌。开始抗真菌治疗,七天后患者的临床状况随着脓毒症和DKA的消退而好转,并成功拔管。
“SGLT2i相关EDKA”,这几个要点务必掌握
1.哪些症状提示DKA?
如果患者出现和DKA相关的症状如腹痛、恶心、呕吐、乏力、呼吸困难、需要考虑患者是否出现DKA并检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。
2.如何预防?
为减少患者在使用SGLT2i期间发生DKA的风险,建议在择期手术、剧烈体力活动,如马拉松比赛前24h停用SGLT2i,同时注意停药后的后续效应;
避免停用胰岛素或过度减量;
对于紧急手术或大的应激状态,需立即停用SGLT2i抑制剂,采用其他合适降糖措施;
口服SGLT2i期间避免过多饮酒及极低碳水化合物饮食。
3.如何处理?
明确诊断为DKA的患者,应立即停用SGLT2i,并按照传统的DKA治疗程序进行治疗。
4. SGLT2i相关EDKA的病理生理机制
见下图。
图1 DKA和EDKA病理生理机制
注:DKA:糖尿病酮症酸中毒;EDKA:血糖正常的糖尿病酮症酸中毒;EGP:内源性葡萄糖产物;TGD:组织葡萄糖处理
5.有哪些其他注意事项?
患者如果存在代谢性酸中毒、酮血症或者使用SGLT2i治疗,即使没有高血糖,也应该怀疑EDKA;
DKA的治疗,应在治疗初期立即开始静脉滴注胰岛素与静脉输注葡萄糖。在治疗起始时应立即启动5%葡萄糖溶液输注并按需要滴定治疗,如果酮症酸中毒没有纠正,10%的葡萄糖可以考虑持续胰岛素输注;
在开具SGLT2i治疗前应进行全面的危险因素分层,以避免严重的并发症;
做好教育患者,教会患者进行早期识别,如发现迹象应尽早寻求帮助。
作者介绍
韩婕
兰州大学第一医院内分泌科,副主任医师,任甘肃省医学会内分泌学分会秘书,曾先后在丹麦哥本哈根Hvidovre hospital、天津医科大学、美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)David Geffen 医学院进修学习。参与完成国家自然科学基金面上项目一项,参与中华医学会专项基金(REACTION研究)2次随访,参与甘肃省科技项目3项,参与发表论文12篇,主持教学项目一项,参编专著2部,获得兰州大学教学成果奖一等奖,获得甘肃医学科技奖二等奖2项。担任美国UPTODATE中文顾问翻译专业文献5篇。
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