曾经“无医生询问病情，点选疾病名即可收到在线处方”的野蛮生长时期或将走向终结。（视觉中国/图）
为了买到一盒处方药“拉莫三嗪片”，34岁的北京姑娘陈楚欣无奈接受了自己被确诊为“癫痫”的处方。
作为一位双相情感障碍复发患者，2022年2月开始，陈楚欣就靠着北京大学第六医院（北京大学精神卫生研究所）精神科医生的处方，服用抗抑郁药物“阿戈美拉汀”和“拉莫三嗪片”控制病情，效果显著，已能恢复正常工作生活。
但在4月疫情，以及6月的出差工作中，她屡次因疫情封控、挂不上号、工作驻地无合适医院等原因，陷入“断药”境地。
陈楚欣想起可以去医药电商平台碰碰运气。京东大药房、叮当快药等多家电商平台上都有“拉莫三嗪片”出售，点击购买即可进入在线问诊环节，奇怪的是当她上传过往诊断病例及处方，手动填写线下确诊抑郁症后，却只能收到一张诊断为“癫痫”的处方。
一家平台客服的解释是，由于该药的主治病症是癫痫，“处方只能这么开”。事实上，2021年3月，“拉莫三嗪片”已在国内获批新增适应症，适用于控制成人双相情感障碍患者情绪发作的复发或复燃，知名三甲医院的正规处方为何不被认可？
陈楚欣的困惑将被逐步解决。2022年6月以来，一度可以实现“秒开”处方药的电商平台，正迎来“史上最强监管”。
先是，国家卫生健康委办公厅和国家中医药局办公室联合发布《关于印发互联网诊疗监管细则（试行）的通知》（以下简称《细则》），第二十一条明确提出“严禁使用人工智能等自动生成处方”“严禁在处方开具前，向患者提供药品”。
随之，《中华人民共和国药品管理法实施条例（修订草案征求意见稿）》（以下简称《条例》意见稿）第八十三条第二款最后一句“第三方平台提供者不得直接参与药品网络销售活动”引发轩然大波，二级市场相关个股应声下跌。
电商平台是否以后不能卖处方药了？患者健康医疗大数据如何保障？……这些疑惑随着强监管政策的逐步落地，一一摆在医药电商平台前。
平台自查“乱开处方”
“处方药的流通管理，与电商熟悉的普通商品交易服务并不一样。”银川互联网+医疗健康协会会长、好大夫在线创始人兼CEO王航告诉南方周末记者，互联网行业有一条规律：每多一次点击或页面跳转，流量就会损失约60%。电商平台卖药追求用最少的步骤让消费者付款，就会导致前期出现“处方审核不严，用宠物照片也能开药”“先付款后补处方”“人工智能自动生成处方”等乱象。
王航认为，《细则》的出台将上述行为明确定性为违法行为，“执法部门在后续监管中，就可以据此规定来作出相应的处罚”。
供职于国内某头部互联网医疗健康服务平台的张辰向南方周末记者透露，最近各大互联网医药平台都很紧张，开展了很多自查。“消费者指明要买什么处方药，平台背后都通过一家有资质的互联网医院，来完成补开处方的流程，实际上不一定符合专业医生的判断标准。”
陈楚欣向南方周末记者提供的在电商平台购药时两张诊断为“癫痫”的电子处方，分别来自银川京东互联网医院、叮当快医（海南）互联网医院。截至2022年6月，我国已审批设置1700余家互联网医院。
“我觉得非常可笑，我自己提交的权威三甲医院的诊疗记录和处方不受认可，远在1000公里外的医生，却可以在没有任何问诊或检查依据的情况下，给我开一张确诊癫痫的处方？否则就买不到药？”陈楚欣十分气愤。
陈楚欣反复与平台企业沟通，并请律师朋友草拟了一份协议，要求平台承诺：不向任何第三方机构或个人共享该处方内容，如因该误诊处方对日后工作、就医、参与运动或保险理赔造成影响，需要承担相应赔偿责任。但平台拒绝了她的这一要求。
处方药滥用
线上问诊是互联网医疗领域使用最频繁，也是发展最成熟的服务模式。尤其在疫情期间，能提供网上复诊、开电子处方、送药上门一条龙服务的医药电商，备受市场青睐。
不过，和陈楚欣的遭遇一样，患者在互联网上往往被动接受医生的处方，尽管我国执业药师注册量已超过64万。
南方周末记者采访发现，有“频发室性早搏”患者收到平台给出的“房性期前收缩”的诊断，无法通过在线问诊对话框更正；有购买二甲双胍用于减肥的年轻女性，自述有糖尿病就顺利开到了药。
重庆大学法学院教授靳文辉告诉南方周末记者，如何最大程度降低用药风险，保障网络销售处方药的监管方案落实到位，是当下处方药网络销售中需着力解决的问题。从源头确保线上执业药师和执业医师的资质，通过药品追溯制度确保药品真实性尤为重要，电子处方的规范化管理也有待进一步完善。
陈楚欣的父母均是药品检验行业从业者，处方药滥用可能引发的一系列危害，她从小就耳濡目染——镇静剂有中枢神经系统抑制作用，用量不当可引起健康损害甚至危及生命；某些退热止咳药物甚至可以提炼出成瘾物质等。更广为人知的例子是，头孢、青霉素、红霉素等抗生素滥用，可能导致细菌耐药和人体内的菌群紊乱，增大感染风险。
顾名思义，处方药应该是“在医生指导下”才能用的药。但不少消费者发现，网上药店医生有的资质存疑，伪造证件；有人来自一些县卫生院或二级医院，专业素养较低；甚至有用户遇到骨科医生给心脏内科患者开药的情况。
现实中，网上开处方药的主要有两大类人群，一类是已经吃过这个药，在网上只是获取一个处方。另一种就是小病小痛，想自己吃点药解决问题。
“人体使用药物后的身体反应具有延迟性，如果医生不了解患者的用药史，便很难做到精准治疗。尤其随着药品种类的增多，药物滥用带来的不良反应也越来越多。这些都得依靠医师和药师的密切协作。”靳文辉说。
“互联网＋医疗”正在成为人们的新型就医方式——足不出户看门诊，开处方，还有送药上门服务。（视觉中国/图）
网络开药可能会变慢
监管政策带来的另一不确定是，网上开药难度是否有变化？
不少患者认为，《细则》要求就诊时提供病历资料，“规范之下或将寸步难行”，因为资料上传不全、不及时等都会影响就诊。譬如有消费者即称，想在电商平台上购买一盒“速效救心丸”作为家庭备用药，平台要求患者本人购买、提供既往症病例及诊断，否则不予销售。
“所有的规范管理规定，从某种程度来讲一定会增加大家的不方便。”王航说，就像现在人们出行要扫码、组织大型活动前要向公安机关报备一样，这些都是为了防范风险而必须要做的事。
为防范出现用药风险事件，必须严格处方药的管理与使用。王航一位朋友的父亲曾经在网络上看到阿司匹林“偏方”——阿司匹林磨碎后服用可以治疗偏头疼，结果出现了黑便，药物外层包裹的肠溶衣被破坏，刺激肠胃引发消化道出血。
显然，线上诊疗开具处方药的过程中，不仅要严格规范处方开具流程，人工智能系统还要通过人脸识别等方式，明确必须为接诊医师本人接诊，本人开具药方。
“未来如果全部是医师本人开具处方的话，可能平台或者商户需要准备足够多的医生，先问诊再开药，肯定会比原来的模式慢一些，客户体验也不像从前那么便利，但为了合规、为了安全，也必须这样做。”医药数字化运营服务商北京药赋能科技有限公司创始人邵清告诉南方周末记者。
明确主体责任推动运营规范化
从2015年12月乌镇互联网医院开出中国第一张在线电子处方至今，中国互联网医疗行业已走过7年发展之路。中国互联网协会组织编撰的《中国互联网发展报告（2021）》显示，2020年互联网医疗健康市场规模达1961亿元，同比增长47%，增幅位居各行业首位。
作为银川互联网+医疗健康协会会长，2021年5月，王航在出差路上第一次收到通知，要参加关于起草《细则》的研讨会。之后5个月，他先后三次参加研讨，与会人员包括丁香、微医、京东、阿里、美团等企业代表以及学者、公立医院代表、各级监管部门代表。
“行业的关键参与者，其实参与起草过程中已经掌握了监管风向，与监管层探讨出可行的操作方法。所以《细则》的落地不是急刹车，而是以较为平缓的方式，在自查自律的过程中，与监管部门达成统一。”王航说。
在他看来，明确平台的主体责任，是《细则》带来的最重要改变之一。就像过去电商平台很长一段时间都存在销售假货的问题，后来电子商务法明确卖假货平台要担责、赔偿接受处罚，平台就会更认真监管。
“《细则》明确说，对于互联网医院责任的划定遵循线上线下一致的原则。如果平台聘用了一位资质造假的医生，平台要担责，那么他们才有动力去审核医生的资质，去挑选更靠谱的医生，推动平台运营的规范化。”王航解释。
相比《细则》，张辰认为《条例》意见稿中“第三方平台提供者不得直接参与药品网络销售活动”对行业的实际影响其实不大，大部分平台和直营店也并不是一个法律主体。
如阿里健康依托线下连锁药房资质（广州五千年医药）；京东平台上的大药房则通过线下主体“京东大药房（青岛）连锁有限公司”来开展经营。通过经营主体的剥离，确保平台“不直接参与销售”，避免“又做运动员，又做裁判员”的质疑。
未来应在法律法规中进一步明确数据流转过程中各主体的责任，配合技术性的监管手段来规范诊疗行为，完善医疗数据利用及保护。（视觉中国/图）
完善医疗大数据保护
令陈楚欣忧虑的是，这张不实的诊断处方有可能在未来给她带来更大的困扰。
陈楚欣从事旅游行业多年，是一个资深的帆船运动爱好者，她希望自己一年能有三个月“漂在海上”，而癫痫症患者是明确被列入帆船运动禁忌人群的。“如果我在帆船运动中出了意外，被查到曾经确诊过癫痫症的一张处方，商业保险公司完全有理由拒绝赔付。”
明亚保险经纪公司资深合伙人黄婧告诉南方周末记者，目前健康医疗大数据没有联网，这张误诊处方没关系，但未来如果大数据联通了，患者就可能无法通过保险公司的在线智能核保。
线上诊疗服务开具的电子处方，会不会被泄露给第三方或纳入医疗信息大数据，给患者未来的就医、就业、商业保险投保与理赔造成影响？
邵清认为，目前医疗行业在数据共享方面的壁垒很深，“平台肯定会保护消费者个人隐私，购买记录要求保存5年以上。除按国家要求调取外，不可能提供给第三方机构，更别说保险公司了。”
“从平台角度来说，我们肯定是不敢干这个事（泄露用户数据）。但类型、规模不一的不同平台，可能做法不一致。”王航说。
保险公司有无可能获得一张来自电商平台或互联网医院的处方药订单？在南京工作的资深保险经纪人周钰用“鱼有鱼路，虾有虾路”来形容，每一家公司获取信息的渠道不一样。
安信证券研报显示，医疗大数据是保险公司在前端的产品设计和核保实现差异化竞争的核心壁垒。保险公司外部数据合作方主要包括公立医院、民营医院、互联网医疗健康类企业、制药器械类企业。
周钰告诉南方周末记者，譬如有些保险公司投资了大量的体检中心或医院，就可以拿到体检中心或医院的数据；还有一些公司与社会医疗保险监管机构有深度合作，用户使用医保卡记录他们就能查到。
针对这张错误的处方该如何消除影响，不给消费者埋下“未来隐患”，浙江大学光华法学院教授胡敏洁告诉南方周末记者，“欧盟通过的数据法案就提到了被遗忘权，即数据主体有要求数据控制者删除关于其个人数据的权利，控制者有责任在特定情况下及时删除个人数据。”
针对互联网医疗平台上的数据安全与保护等问题，目前比较缺乏法律监督依据。胡敏洁建议，应在法律法规中进一步明确数据流转过程中各主体的责任，配合技术性的监管手段来规范诊疗行为，完善医疗数据利用及保护。
（应采访对象要求，陈楚欣、周钰、张辰为化名）
南方周末记者 崔慧莹 南方周末实习生 刘睿敏 钟财芬