临床工作中经常碰到要求会诊白细胞升高的情况，绝大多数是因为担心患者为白血病病人而延误诊断。白血病的诊断离不开骨髓穿刺检查。作为一项明确血液病诊断的基本操作 —— 骨髓穿刺 —— 对一般人而言往往充满恐惧，能不做便不做；同样，对于医者而言，有时是需要尽量减少不必要的有创操作。
今天，以两个病例来探讨下不必经骨髓穿刺检查等手段而如何初步判定白细胞升高是为类白血病反应。
一
定义
类白血病反应（leukemoid reaction）是指机体对某些刺激因素所产生的类似白血病表现的血象反应。周围血中白细胞数大多明显升高，并可有数量不等的幼稚细胞出现。当病因除去后，类白血病反应也逐渐消失。
引起类白血病反应的病因很多，以感染及恶性肿瘤最多见，其次还有急性中毒、外伤、休克、急性溶血或出血、大面积烧伤、过敏及电离辐射等。不同原因可引起不同细胞类型的类白血病反应，按增多的细胞类型可分为中性粒细胞型、嗜酸性粒细胞型、淋巴细胞型、单核细胞型。[1]
类白血病反应往往需要与白血病相鉴别。一般而言，类白血病反应多能找到原发疾病，血象中除白细胞数量和形态改变外，红细胞与血红蛋白无明显变化，血小板正常或增多；骨髓象变化不大，除增生活跃或核左移外，原始细胞及早期幼稚细胞增高不明显，无细胞畸形及核浆发育失衡，红细胞及巨核细胞细胞系无明显异常。
类白血病反应在原发病好转后或解除后可迅速恢复正常，除原发病为恶性肿瘤者外，预后一般良好。
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病例一
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患者，男性，18 岁，因「畏寒、发热半天」就诊。半天前出现畏寒、发热，最高体温 40.2°C，无寒战，偶有咳嗽，无咳痰，无其他明显不适，自服 「999 感冒颗粒、扑热息痛」治疗，体温反复，凌晨就诊于感染疾病科门诊。
查血常规提示白细胞、中性粒细胞明显升高，予左氧氟沙星片及退热药物治疗，晨 7 时许患者再次出现高热，患者家长非常紧张，感染科医师亦言白细胞过高、不放心，请血液科会诊，排除急性白血病。
夜间来诊时血常规如图：
从已查血常规结果看基本可排除急性白血病。
急性白血病免疫力低下，易合并感染而出现高热，但初治急性白血病患者血常规中往往会出现贫血、血小板减少情况。结合该患者病史，仍考虑感染可能性大，建议复查血常规 ＋ 外周血细胞形态以及炎症指标，并完善血培养、尤其肺 CT 等检查评估，最终诊断为肺炎，经抗生素治疗后白细胞逐渐下降至正常水平。
次日白天胸部 CT 及血常规，如图：
该例患者白细胞形态描述为杆状核为主，考虑为感染所致，属于核左移现象。
知识点延伸：核左移：周围血中出现非分叶核粒细胞（包括杆状核粒细胞、晚幼粒、中幼粒或早幼粒细胞等）的百分率增高（超过 5%）时，称为核左移。常见于感染，特别是急性化脓性感染、急性失血、急性中毒及急性溶血反应等。
核右移：周围血中若中性粒细胞核出现 5 叶或更多分叶，其百分率超过 3% 者，称为核右移。主要见于巨幼细胞性贫血及造血功能衰退，也可见于应用抗代谢药物，如阿糖胞苷或 6-巯基嘌呤等。在炎症恢复期，可出现一过性核右移。[1]
隔日复查血常规（第 3 天）
抗感染治疗 5 天后血常规：
最终治疗结果亦证实该年轻患者血常规所表现出的高白细胞为感染所致。对于这种感染引起的白细胞升高，一般给予抗生素治疗后白细胞数量多会在短期内下降至正常。结合病情还是比较容易判断的。
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病例二
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胸外科同事发来微信询问患者白细胞升高原因。
简要病史：患者，男，69 岁，1 月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰中带血，感胸背部痛，20 天前于当地医院行胸部 CT 检查示：右肺上叶占位性病变，给予「抗炎」治疗（具体不详），症状较前改善不明显，来诊。
查血常规提示白细胞升高明显 25 × 10^9/L。同事问，首先考虑什么问题？简单询问血红蛋白及血小板数量均不低，结合肺部占位，应考虑肿瘤引起的类白血病反应。建议完善血细胞形态检查、并动态观察血常规。
排除手术禁忌，经皮肺穿刺活检术证实为非小细胞肺癌。
二二
讨论
肿瘤继发的类白血病反应，白细胞数升高，其抗感染治疗无效，而化疗有效。[2]其白细胞数量相对来说比较稳定，多次复查一般波动不大；大多数情况下红细胞与血小板数量也是比较稳定的。外周血涂片查血细胞形态也基本都是正常的成熟细胞，很少出现幼稚的白细胞。
急性白血病的红细胞与血小板数量多在短期内下降，且变化较明显。
细菌感染亦可以引起红细胞、血小板减少，尤其在严重感染时易见，在分析白细胞升高的血常规时需要鉴别。
细菌感染引起血小板急剧下降的可能机制：（1）细菌及代谢产物通过免疫途径激活补体、破坏血小板；（2）细菌内毒素对血管内皮细胞和血小板的直接损害作用，使血小板破坏增多；（3）细菌内毒素及造血负调控因子对骨髓巨核细胞的抑制，使血小板生成减少；（4）部分患者体内出现抗自身血小板抗体，使血小板破坏增多；（5）由于重症感染导致 DIC 引起血小板破坏增多；（6）合并噬血细胞综合征。[3]
细菌感染也可导致自身免疫性溶血性贫血，本病的机理主要是病原体及其毒素作用于红细胞膜上的卵磷脂，使红细胞膜的抗原性发生改变，从而剌激机体产生抗红细胞抗体。抗原抗体激活补体系统或巨噬细胞对致敏红细胞的吞噬作用，使红细胞溶解破坏发生溶血性贫血。[4]
临床工作中，拿到一张血常规检查单，发现白细胞明显升高，在全面分析的情况下，大多还是可以有一个基本判断的，如果尚不能确定，最简单的办法即行外周血涂片看白细胞形态，可以帮助初步判断是否是急性白血病，急性白血病患者的外周血涂片大多数是可以见到比例较高的原始或幼稚细胞。
参考文献
[1] 潘祥林、王鸿利. 实用诊断学（第 2 版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2017,11.
[2] 邓李君. 肺腺癌并白细胞极度升高的类白血病反应 1 例报告并文献复习. 山东大学硕士毕业论文，2011-4-21.
[3] 阿依古丽 · 牙生, 张惠芳. 重症感染相关性血小板减少的临床研究 [J] . 中国医师杂志,2016,18 (增刊): 122-123.
[4] 于晚东, 程丽玲, 尹洪臣, 等. 细菌感染致自身免疫性溶血性贫血二例 [J] . 中华儿科杂志,1992,30( 03 ): 182-182. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1310.1992.03.144.