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引言：2022版《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》重磅发布！6大更新要点一文整理！（文末附完整版指南链接）
近日，《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》于《中华内分泌代谢杂志》重磅发布。
本部指南由中华医学会内分泌学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会、中华医学会核医学分会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会五家学会联手修订，相比于2007版，证据水平全面提升，内容丰富细致。
内容涵盖了甲状腺毒症病因的鉴别、Graves病诊断和治疗方案的选择、对特殊人群的甲亢例如青少年甲亢、妊娠期甲亢、老年甲亢的个性化管理、甲亢特殊类型如Graves眼病、亚临床甲亢、甲状腺危象、药源性甲亢等临床诊治，指南适用于从事临床工作的内科、外科、核医学科、全科医学等科室的医生。
更新要点一：甲亢、甲状腺毒症的诊断
《指南》指出，FT4和FT3是临床诊断甲状腺毒症的主要指标，临床应注意一些因素可能对检测结果的影响。
➤血清TSH是甲状腺毒症的一线初筛指标，比FT4更敏感。并且，在下丘脑-垂体-甲状腺轴调节功能完整的情况下，应利用第三代免疫测定方法检测血清TSH作为甲状腺毒症诊断中最敏感的初始筛查指标。
➤TSH受体抗体（TRAb）是诊断GD的主要指标，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）是反映甲状腺自身免疫存在的指标。第三代测定的TRAb，可以用于甲状腺毒症的病因鉴别和GD甲亢的诊断。
在GD鉴别诊断中，TRAb的敏感性和特异性均达90%以上；辅助诊断GO，血TRAb水平＞8.8IU/L为GO进展的高危因素；用于ATD治疗停药和预测复发的指标。
➤GD诊断的基础条件包括：1.甲亢诊断确立；2.甲状腺弥漫性肿大，少数病例可以无甲状腺肿大。并且以下条件应必备其一：1.眼睑退缩和其他提示GO的眼征；2.皮肤黏液性病变如胫前粘液性水肿或指端粗厚；3.第三代方法检测的TRAb阳性。
更新要点二：「甲状腺危象」的识别和处理
《指南》建议：应在有全身失代偿症状的严重甲状腺毒症患者中考虑甲状腺危象，BWPS评分≥45考虑存在甲状腺危象，需要积极治疗。对于BWPS评分在25-44之间的患者，应基于临床判断是否采用积极治疗。甲状腺危象患者应给予积极综合治疗，包括ATDs、β受体阻滞剂、无机碘化物、糖皮质激素、营养支持、针对诱因治疗以及呼吸心脏监测等。
表1 Burch-Wartofsky评分量表（BWPS）
注：评分基于存在甲状腺毒症
更新要点三：GD的药物治疗与基本原则
《指南》建议：MMI和PTU均为GD的主要治疗药物。治疗时首选MMI，以下情况可考虑其他：
➤妊娠早期；
➤治疗甲状腺危象时；
➤对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者。
表2 ATDs适用情况
1.ATDs的用药原则
《指南》指出：ATDs的剂量调整需个体化，基本原则是初始大剂量，之后减量和维持。应根据甲亢严重程度确定ATDs起始剂量，当FT3、FT4接近或达到正常范围时进入ATDs减量期，当TSH、FT3、FT4正常时进入ATDs维持量期。
➤初始剂量：MMI 10~30mg/d，单次或分次服用；PTU 100~300mg/d，分次服用；根据症状轻重、甲状腺激素升高幅度调整初始剂量；
➤剂量调整和维持：通常在初始治疗1个月检测甲状腺功能，如果FT3、FT4下降至接近或达到正常范围进入减量期，MMI可减少5~10 mg/d，或PTU可减少50~100 mg/d；如果FT3、FT4下降不明显再延长原剂量服药；如果FT3、FT4不降反升高，则需适当增加ATDs剂量，1个月后复查，再调整剂量。
当TSH、FT3、FT4正常，MMI减量至5 mg/d，或PTU至50~100 mg/d时随访时间可适当延长，甲状腺功能维持正常ATDs再减量，并以维持TSH正常的最小剂量维持治疗。在随访过程中出现TSH降低或FT3、FT4升高，可延长治疗或增加ATDs剂量，或重新开始治疗。
2. ATDs的疗程与停药
《指南》首次提出：ATDs治疗疗程一般为18~24个月，持续低剂量MMI治疗能够提高甲亢缓解率。高滴度TRAb者建议适当延长疗程。疗程足够、TRAb阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能性大。
不建议在ATDs治疗过程中常规加用甲状腺激素制剂（干甲状腺片或LT4），但某些病例两药可以联用以保持甲状腺功能正常。
3.ATDs的不良反应与管理
ATDs的不良反应按照严重程度可分为轻微和严重，按照发生频率可分为常见、罕见和非常罕见。
表3 ATDs的不良反应
ATDs的不良反应管理：
➤皮肤反应：轻微的皮肤不良反应可以在不停用ATDs的情况下同时进行抗组胺治疗。出现严重的过敏反应时，不推荐换用另一种ATDs，而应采用131I或手术治疗等其他方案。
➤粒细胞减少/缺乏：所有服用ATDs的患者出现发热、咽痛、口腔溃疡或其它感染的早期征象时，应立即检测血白细胞计数和分类；ATDs服用前后均应进行血白细胞计数和分类的监测，尤其治疗的前3个月之内。
➤肝损伤：服用ATDs的患者出现瘙痒性皮疹、黄疸、大便颜色变浅或深色尿、关节痛、腹痛或腹胀、厌食、恶心或乏力，应立即检测肝功能。服用ATDs的患者应在治疗前后监测肝功能，尤其治疗的前6个月。
更新要点四：GD的131I治疗
有关GD的131I治疗，最为重要的是观念的改变。《指南》指出：131I是成人GD的主要治疗方法之一，治疗的目的是消除甲亢状态，可以甲功正常或发生甲减。强调妊娠期和哺乳期患者禁用131I治疗。
表4 131I治疗GD的适应证和禁忌证出现变化
新指南对131I治疗前后的注意事项提出多项具体建议：
➤131I治疗前1~2周内应避免进食富碘食物和药物。
➤重症GD患者131I治疗3~7天后可服用 ATDs，以预防或缓解病情加重。
➤131I治疗后1~3月复查，如病情较重时，应根据需要密切随诊。
➤131I治疗3个月后无明显缓解或治疗无效，或6个月后未完全缓解的GD患者，可再次行131I治疗。
➤GD的自然转归或131I治疗转归均可致甲减的发生。
➤行131I治疗的GD患者应遵循辐射安全注意事项。131I治疗后的女性患者，应采取避孕措施至少6个月，待甲状腺激素水平正常后再考虑妊娠。
更新要点五：GD的手术治疗
《指南》指出：手术是GD三种主要治疗方法之一，并非GD首选治疗方式，须严格把握适应证和禁忌证。首选全甲状腺切除或甲状腺近全切除术，完善术前准备保障手术成功。GD患者的手术治疗应由具有丰富手术经验的甲状腺外科医师实施。
表5 GD手术治疗的适应证和禁忌证
更新要点六：「亚临床甲状腺毒症」的诊断与治疗
亚临床甲状腺毒症（subclinical thyrotoxicosis）是指各种原因导致TSH水平低于参考范围下限，同时FT4和FT3和/或TT3、TT4在参考范围内。危险因素包括：心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女。
由于甲状腺功能增强导致的持续性亚临床甲状腺毒症称为亚临床甲亢（SH），“TSH在0.1~参考范围下限”为轻度SH，“TSH＜0.1mU/L”为重度SH，诊断流程见下图。
图1 亚临床甲状腺毒症病因诊断流程图
有关亚临床甲亢的治疗，《指南》建议：
➤SH患者应进行心电图、心脏超声和骨密度评估。
➤TSH持续性＜0.1mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症（心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女）及有甲亢症状的SH个体都应接受治疗。
➤年龄＜65岁，无心血管疾病、骨质疏松等合并症，TSH水平在0.1~参考范围下限之间，且无甲亢相关症状的SH患者应暂观察随访。
➤对于合并高代谢症候群的SH患者，可使用β受体阻滞剂。如明确需要治疗，其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则。
小结
《中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南》结合了最佳的科学证据及临床医生的经验，实用性强，为临床鉴别甲状腺毒症的原因，正确诊断甲亢和GD，制定合理的甲亢管理方案提供最新的指导建议。甲状腺毒症的病因复杂，指南并非能够代替医生的临床判断，更不能替代患者自己的选择。希望本指南能够被更多的临床医生理解和掌握，在临床中合理应用，让更多的甲亢患者从中受益。
完整版指南：
http://rs.yiigle.com/CN311282202208/1421463.htm