「前段时间，一位慢阻肺病患者上门来找我，要求我收治他住院，希望彻底治好他『喘不上气』的毛病。」近日，西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科（以下简称「西安交大一附院呼吸科」）主任李满祥教授接受《医师报》记者采访时，讲述了一个让他记忆犹新的病例。这位60来岁的男性患者是名清洁工，受凉感冒后，经常发现自己喘不上气，经李主任检查确诊为慢阻肺病。然而患者对该疾病并不了解，也没有放在心上，症状缓解后就自行停药，严重了再继续用药，导致病情反反复复越来越严重，以至于难以正常的工作，于是找上李主任，想要彻底治好慢阻肺病。
李满祥 教授
「慢阻肺病只能控制，目前是无法被治愈的。」李主任告诉该位想要彻底治愈慢阻肺病的患者，「你现在用着的是三联（ICS/LAMA/LABA）方案，如果坚持用药，每月仅需200多元花费。坚持服药就能控制好病情，完全可以正常上班，挣的钱可以负担起药费，比现在喘不上气、干不了活要划算很多。」
经李主任一番解说劝慰，患者对慢阻肺病这个疾病有了基本的认识，接连点头保证一定会好好用药，定期进行肺功能监测。「早年时候，这类患者很多，他们对慢阻肺病不了解，大部分患者都是因为喘不上气才来看病。往往此类患者病情较重，经济负担也比较重。」李满祥告诉《医师报》记者，现在医患双方对慢阻肺病的认识都有所提升，除了及时科普、早预防、早诊治之外，还要按个体情况定制规范化治疗方案，极大地减少了慢阻肺病患者急性加重的情况。
个体化治疗，为患者定制最优解
「早些年，慢阻肺病治疗药物相对单一。我们给患者用药十分有限，一只手都能数的过来。」李满祥教授表示，得益于企业大力的研发，产品种类增多给予医生选择的空间更大了，可以根据患者肺功能情况和临床症状，确定最适合的治疗方案。
面对严重气短的患者，治疗方案以缓解症状、提升患者的生活质量为主，目前临床上可以选择二联的支气管扩张剂，比如β2受体激动剂和长效抗胆碱能受体拮抗剂；如果患者气短程度相对轻一点儿，就可以选择单支气管扩张剂，如果治疗效果理想，就继续维持，如果治疗效果不好，就可以用到双支气管扩张剂，如果双支扩的效果依然不好，就可以升级为三联方案。而面对反复急性加重的患者，就要考虑应用沙美特罗替卡松吸入剂一类的含激素药物，减少患者在维持期治疗的急性发作，助力患者回归正常生活。
慢阻肺病患者看似为同一种疾病，但个体差异较大，疾病轻重程度也不尽相同。因此在临床用药时要评估患者状况，制定个体化用药方案。李主任回忆，早年间只有ICS/LABA类药物，医生在治疗慢阻肺病合并支气管扩张的患者时就比较棘手，激素用多后，感染就不容易控制。李满祥教授告诉记者，现在慢阻肺病合并支扩患者可以暂时先不用激素，选择双支扩的方案也可以很好地控制慢阻肺病症状，而且不加重原来支气管扩张感染的严重程度。
虽然目前药物治疗能缓解症状，提高患者活动耐量和生活质量，但要配合戒烟和氧疗提高生存率，对于药物控制症状不理想的患者来说仍然存在治疗困境。外科肺减容手术通过切除严重肺气肿的叶段，减少肺过度充气，改善呼吸功能，为药物治疗不满意的慢阻肺病患者提供了一种选择。但因其手术创伤大、价格昂贵，且围术期死亡和并发症出现的风险高，限制了临床应用。
西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科积极开展经支气管镜单向活瓣肺减容术和热蒸汽肺减容术，让部分慢阻肺病患者有了新的选择。李满祥教授介绍，这两项技术能让术后患者病变肺叶体积减小，有功能肺叶体积增大，肺通气有效改善，活动耐力得到提升，生活质量得到明显改善，为药物控制症状不满意的慢阻肺病患者提供了新的治疗方案。
李满祥教授团队为患者做介入治疗
规范化诊疗，打通呼吸慢病管理的痛点
以慢阻肺、哮喘等为代表的慢性呼吸疾病已被世界卫生组织列为全球「四大慢病」之一，防控形式因疾病认知不足尤为严峻。有关数据显示，我国慢阻肺死亡人数居全球首位，每年死亡近100万人[1]。世界卫生组织数据也显示，我国慢阻肺死亡率居各国之首，目前已成为居民第三位主要死因[2]。李满祥教授表示，在社会和各方共同努力下，我国呼吸慢病诊疗水平日益提高，但与此同时，患者未被满足的需求以及西北基层地区呼吸慢病控制现状，也对未来呼吸慢病长期管理提出了新的要求。
我国慢阻肺患病率较高，是重要的慢性非传染性疾病，但整个社会和医疗卫生行业对其的认知还远远不够。在基层医疗机构，尤其是偏远地区的基层医疗机构仍然存在较高的漏诊率和误诊率。本文开头的患者「清洁工」只是我国众多慢阻肺患者的缩影，经济负担重、对疾病不了解、用药依从性差、早期没有得到规范的诊断和治疗等都是慢阻肺死亡率居高不下的原因。
此外，医生对慢阻肺的认知也是不容忽视的因素。据有关文献数据显示，我国慢阻肺在社区医院初诊的误诊率约为22.9%，漏诊率约为22.09%[3]，高达70%的患者存在诊断不足等问题[4]。在一项对上海郊区593名全科医生的调查结果显示，仅有19.4%的医生知道慢阻肺患者分为急性加重期和稳定期，仅有一半的医生知道稳定期患者仍需治疗[5]。李满祥教授认为，这与医疗资源分配不均以及医疗教育水平差异有关。
为了向社会大力普及慢阻肺疾病知识，西安交大一附院呼吸科定期组织呼吸系统慢病科普讲座，组织慢阻肺患者交流疾病治疗经验，也组织西北地区医生进行学术交流，分享慢阻肺管理和诊疗的经验。
李满祥教授认为，打通呼吸慢病管理的痛点，构建呼吸诊疗生态圈，要从患者和基层医生入手。一方面建议呼吸慢病高危人群一定要及时进行肺功能检查，尽可能做到早筛查、早诊治。慢阻肺高危人群包括年龄较大，长期吸烟的人群以及在工厂、矿区等污染较重、粉尘较大环境中生活或工作的人员等。同理，伴有过敏体质、过敏性鼻炎、湿疹等病史，或有家族哮喘史，或从事接触刺激性气味的高风险工作的人群也应警惕哮喘疾病。另一方面，基层医生在慢性呼吸疾病诊疗中一定要了解患者的情况以及诊疗规范，制定合理的诊疗方案。还要建议患者每半年定期检查，评估药物效果，及时调整用药，从而实现最佳疾病控制，回归健康生活。
推广介入治疗，造福一方患者
20世纪70年代以后，国际上呼吸内镜相关技术出现「井喷」现象，气管镜介入诊疗技术空前发展，已由单纯的气管镜下诊断发展到气管镜下介入治疗，推动了呼吸学科的发展。
李满祥教授与他的呼吸介入团队
李满祥教授紧跟时代潮流，大力发展气管镜介入，开展支气管镜下热消融治疗、冷冻治疗、球囊扩张、支架植入、大容量肺泡灌洗、肺减容、粒子植入、冷冻活检、超声、导航、胸腔镜等多项诊疗项目。迄今已完成支气管镜检查10万余例，开展支气管镜镜下治疗数千余例，其中支气管镜下治疗中央气道狭窄技术达到国内先进水平。在胸膜疾病的诊治方面具有较高的水平，已开展胸膜活检近万余例，胸膜疾病诊治水平达国内先进，成功救治了大量的极危重症各类呼吸疾病患者，在西北地区具有较高的影响，许多省市外患者慕名前来就医。
不仅如此，李满祥主任团队还积极为西北地区呼吸学科医生提供平台，开展气管镜的直播、沙龙，以及手把手的系列性培训气管镜介入技术。「我要把每一位来学习的学员，手把手地教会他们支气管镜操作技术，让他们服务更多百姓。」李满祥教授介绍，西安交大一附院呼吸科积极履行教学医院的责任和义务，开展进修、专修、单修等培训，每年培训学员60-70名。积极开办学习班，注重理论与实践相结合。并且利用周末时间进行手把手的培训，从气管镜的基本的操作、规范、注意事项进行讲解，带领学员在模拟器上操作、讲解手法。对于有一定基础的学员，利用猪肺，开展冷冻、活检、消融、球囊扩张等操作模拟教学，为西北地区培训了一批呼吸介入的人才。
老中青三代相沿不辍创第一，成为西北呼吸学科领头羊
近两年，西安交大一附院响应号召多次支援抗疫一线，积累了丰富的呼吸系统传染病救治经验。在疫情中，医院为定点收治单位，科内抽调精兵强将参与重症新冠重症患者的救治工作。呼吸与危重症医学联合传染、重症、心外组成医疗团队，为两例使用ECMO患者保驾护航，经两个月救治，重症患者都转危为安，呼吸科在新冠疫情当中，也做出了呼吸人应有的贡献。
2007年以前，西安交大一附院呼吸科只有一个病区，经过这么多年的发展西安交大一附院呼吸与危重症医学共有4个病区，床位160张（其中RCU床位12张）。目前有教授8名、副教授10名，主治及住院医师18人，其中，博士生导师3名，硕士生导师13名。
「我们在发展的同时，还注重构建合理的人才梯队。重视年轻医生的培养，要求年轻医生临床科研『两条腿走路』。」李满祥教授直言道，技术掌握在更多人手里才能得到更好的发展，在掌握新技术的同时，也会要求青年医生选定科研方向，培养青年医生的科研意识。
李满祥教授表示，杨岚教授作主任时候，给呼吸学科打下了坚实的基础，2015年，从杨岚教授手中接任呼吸与危重症学科主任一职，深感责任之重。如今，西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科对危重患者如ARDS、肺心病、严重呼衰与心衰、重症肺炎、大咯血、多器官功能衰竭等疑难重症患者抢救成功率居西北地区之首，已成为西北地区最大的呼吸专业医、教、研基地。西安交大一附院呼吸科，近4年在复旦呼吸专科声誉排行中蝉联西北第一，中国医学科学院信息研究所科学技术含量排行榜连续5年蝉联西北第一，临床学术全面发展，成为西北地区呼吸学科的领头羊。
展望未来，李满祥教授满怀期待。呼吸慢病管理已经取得一定效果，未来将着力打造更加专业的平台，发挥带头和示范作用，让肺病治疗更加规范化。另一方面带动周边的社区医院及其他医院，通过介入、慢病培训管理，让更多医疗资源共同推进治疗规范化。
参考文献（可上下滑动浏览）
[1] Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). Findings from the Global Burden of Disease Study 2017. Seattle, WA: IHME, 2018.
[2] 世界卫生组织，前十位死亡原因，Available at < https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death >. Accessed on August 22nd,2022.
[3] 许扬, 张鹏俊, 杨汀, 等. 我国基层慢性阻塞性肺疾病防治现状研究[J]. 中国全科医学, 2016, 19(34):4153-4158. DOI: 10.3969/j.issn.1007-9572.2016.34.001.
[4] 李晓晨, 刘先胜. 慢性阻塞性肺疾病全球创议2018更新与临床实践[J]. 临床内科杂志, 2018, 35(11):729-732. DOI: 10.3969/j.issn.1001-9057.2018.11.002.
[5] 李凡, 蔡映云, 徐迅,等. 社区全科团队慢性阻塞性肺疾病防治基本知识调查[J]. 中华全科医师杂志, 2009, 8(2):4.
本文来源自《医师报》「中国呼吸慢病管理21世纪新征程」专题报道，作者：融媒体记者 陈惠
本文完
责编：Jerry
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