1例猪链球菌致颅内感染病例报道

猪链球菌（Streptococcussuis）是一种人畜共患的兼性厌氧性革兰氏阳性球菌，人感染猪链球菌最常见的症状是脑膜炎和败血症，可导致链球菌性中毒性休克样综合征而迅速死亡。猪链球菌在人群中属于少见的链球菌菌种，猪链球菌脑膜炎的神经影像学检查多数正常，确诊需要脑脊液及血液培养的病原学证据。目前，质谱以及mNGS的使用对于猪链球菌脑膜炎的诊断有较大的帮助。本病例是使用传统培养法、质谱以及mNGS的联合应用来诊断猪链球菌脑膜炎的典型病例。

患者男性，55岁，2022年3月18日自觉头痛不适，颅内晃动感，疼痛较剧烈，行走活动时更为明显，当时无明显恶心呕吐，未监测体温，无言语不清，无肢体麻木无力，无肢体抽搐，无意识障碍和大小便失禁。患者自行在家休息。第二天头痛症状没有好转，起身行走时走路不稳，伴全身乏力，在当地县级医院就诊，监测体温38.3℃，患者入院后不能言语，精神状态较差，予退热处理后精神稍好转，可言语，诉全身肌肉疼痛。20日患者出现双耳听力明显减退，间断发热，头痛不适，恶心，呕吐，下床行走不稳，需搀扶等症状。头部CT未见明显异常，进一步完善头MR平扫未见明显异常。为求进一步诊治，21日转来我院，急诊以“颅内感染？”收入神经内科。

既往史：否认高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病等慢性病史；否认接触毒物、CO等；右肩骨折手术史；否认食物、药物过敏史；偶尔饮酒史，长期吸烟史。否认乙肝结核传染病史。无新冠流行病学接触史，有新冠疫苗接种史。

体格检查：血压118/73mmHg，心率66次/分，体温36.9℃，呼吸：18次/分，心律齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，腹软，双下肢无水肿。

专科情况：神志清楚，语利，双侧瞳孔等大等圆，双侧直径2.5mm，右侧瞳孔浑浊，对光反射灵敏，眼球活动自如，无明显眼震，双耳听力重度减退；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，悬雍垂居中，软腭弓上抬可，四肢肌力肌张力可，浅感觉不配合，双侧指鼻试验阴性，跟膝胫试验阴性，双侧巴氏征阴性。颈强3指，脑膜刺激征阴性，直线行走不稳。

门诊资料：外院头CT未见明显异常；头MR平扫未见明显异常。我院急诊电解质示钾:3.39mmol/L↓，钠:131.7mmol/L↓，钙:1.90mmol/L↓；葡萄糖测定:10.24mmol/L↑；凝血象检测血浆纤维蛋白原测定:6.33g/L↑，血浆D-二聚体测定:0.94mg/L↑；血细胞分析中性粒细胞百分比:86.2%↑，淋巴细胞百分比:9.1%↓，中性粒细胞绝对值:6.52×10^9个/L↑，血红蛋白测定:129g/L↓，血小板计数:73×10^9个/L↓；肾功能、血气分析无明显异常。

诊断：1发热头痛、听力减退：颅内感染？2血小板减少症3低钾血症。入院后诊断考虑细菌性脑膜炎可能，经验性给予头孢曲松抗感染治疗。

入院3天后纯音听阈测听提示双耳全聋，声导抗双耳A型。CSF培养检出猪链球菌。入院4天后，脑脊液病原微生物宏基因组（mNGS）检测结果报告猪链球菌。药敏试验提示对氨苄西林、头孢曲松、万古霉素、利奈唑胺、左氧氟沙星和美罗培兰敏感。考虑患者的职业是长期制作、售卖卤肉，入院脑脊液常规生化符合细菌性颅内感染，结合脑脊液培养结果和mNGS结果提示猪链球菌，确诊为中枢神经系统感染猪链球菌脑膜炎，停用头孢曲松钠，加用了万古霉素和美罗培兰。

入院7天后，患者诉右眼发红，视力下降，伴畏光流泪、疼痛不适。眼科会诊后考虑右眼眼内炎。入院10天后，患者接受全麻下行右眼玻璃体切除+硅油填充+玻璃体腔内注药术。

入院18天后，考虑感染指标下降趋势尚可，除双侧听力障碍和右眼硅油眼外，其余临床症状好转，遂即出院。1月后随访患者仍然双侧听力障碍，右眼视物不清。

2022月3月22日：在局麻下行腰椎穿刺术，可见淡黄色脑脊液流出。连接测压管，测颅内压为＞400mmH2O。留取脑脊液标本，分别送常规、生化、细胞学、隐球菌、结核涂片和病原微生物宏基因组（mNGS）等。涂片找抗酸杆菌：未检出抗酸杆菌；墨汁染色查新型隐球菌：阴性；脑脊液生化：mALB2.04（0.15-0.45g/L）、LDH438(8-50U/L)、Glu<0.60(2.5-4.5)、Cl:116.2(123.0-130.0)；脑脊液常规：淡黄色透明、有核细胞计数：142×106个/L（中性粒细胞84%）、潘氏蛋白定性（+）；CSF结核分枝杆菌及利福平耐药位点基因检测:阴性；CSF一般细菌涂片检查:检出革兰氏阳性短杆菌（如图1）,立即电话报告给临床。

图1 CSF一般细菌涂片检查革兰染色后镜下可见革兰氏阳性短杆菌

2022月3月23日：CSF培养瓶报阳,需氧瓶TTD时间为：6h30min。CSF培养阳性瓶涂片革兰染色镜检为革兰氏阳性链球菌（如图2）。

图2 CSF培养阳性瓶涂片革兰染色后镜下可见革兰氏阳性链球菌

2022月3月24日：（1）从CSF培养阳性瓶转血平板约24小时后，血平板呈较小、α溶血的灰白色菌落（如图3）。

图3 CSF培养阳性瓶转血平板约24小时后，血平板上可见较小、α溶血的灰白色菌落

（2）MALDI-TOF鉴定出结果：猪链球菌（种水平置信，图4），再结合形态学特征，基本确定，立即报告临床CSF培养检出猪链球菌。

图4 质谱鉴定结果提示猪链球菌

2022月3月25日：（1）CSF病原微生物宏基因组（mNGS）检测结果报告：猪链球菌（检出序列数212.58K,相对微生物丰度92.36%）（如图5）。

图5 mNGS检测结果提示猪链球菌

（2）鉴定和药敏试验使用仪器为DL-96A，检测菌名为猪链球菌（如表1）。

通过问诊发现患者的职业为制作及售卖卤肉，长期接触生肉，这可能和感染猪链球菌有一定的关系。

患者入院时表现为发热，有文献报道猪链球菌脑膜炎可临床表现为发热寒战、头痛、食欲下降等细菌感染症状，重症患者可合并中毒性休克综合征和链球菌脑膜炎综合[1]。

本例患者从发病时出现听力损害，后进展为双耳听力重度减退至住院期间近3周时间内听力损害没有得到缓解，符合相关的临床表现[2]。

患者自3月21日入院以来，考虑颅内感染，使用了头孢曲松钠+地塞米松磷酸钠治疗，在3月22日下午接到检验科CSF一般细菌涂片检出革兰氏阳性短杆菌后，考虑到病情进展较快，可因颅压增高、脑水肿等至脑疝形成，甚至意识障碍等，停用头孢曲松钠，加用了万古霉素和美罗培兰，在3月25日收到药敏报告时，青霉素中介、头孢曲松敏感，考虑到病情较重，且目前治疗效果有效，并未降阶使用抗生素。

患者同时患有右眼眼内炎，床边检眼：视力：右HM/30cm，左CF/1m，右眼睑无明显肿胀，球结膜急性混合性充血（++），角膜明，KP（-），瞳孔区可见灰白色膜性渗出，瞳孔直径约3mm，对光反射消失，眼底小瞳下窥不入。局部予抗炎、散瞳对症治疗。于4月2日行右眼玻璃体切除+硅油填充+玻璃体腔内注药术，全视网膜镜下见玻璃体大量黄白色絮状混浊灶，切除混浊玻璃体见视网膜上灰白色团状菌落，视网膜散在出血，视网膜灰白色改变。继续使用万古霉素+美罗培兰，患者病情好转，于4月8日停用，4月9日出院转下级医院继续抗感染治疗。

本例患者白细胞显著上升，中性粒细胞增多，降钙素原升高和C反应蛋白升高，提示可能有败血症的实验室特征，然而血培养是阴性的。（见表2）

脑脊液白细胞升高、蛋白升高、脑脊液氯化物下降、脑脊液葡萄糖下降、乳酸脱氢酶上升，有显著的化脓性脑脊液的实验室改变[3]。（见表3）

（3）病人来院后，临床医生及时做腰穿抽取脑脊液，送检脑脊液培养、脑脊液常规、脑脊液生化、细胞学，隐球菌、结核涂片和病原微生物宏基因组（mNGS）等，同时抽取双侧双套血培养，对于病原菌的检出有重要价值。

（4）送检了脑脊液一般细菌涂片检查检出革兰阳性短杆菌,与最终的培养结果链球菌有一定的偏差，因此，临床沟通显得比较重要。

猪链球菌是一种人畜共患的兼性厌氧性革兰氏阳性球菌，呈球形或卵形，通常成对或短链出现，在富含马血的选择性培养基上呈α或β溶血性表现[4]。猪链球菌最早从猪的扁桃体、鼻腔、胃肠道和生殖器中分离出来，目前猪链球菌的一些菌株已经进化致病性的人病原体[5-6]。目前为止据其荚膜抗原的异质性共分为35种不同血清型的猪链球菌，其中血清2型与人感染最为密切[6-7]。血清2型猪链球菌的毒力因子主要依靠溶菌酶释放蛋白（muramidae-relasedprotein，MRP）及细胞外蛋白因子（extracellularfactor，EF），它们是猪链球菌2型的两种重要毒力因子[8]。根据其毒力因子的特征，猪链球菌菌株分为高致病性、弱致病性和非致病性[9]。

猪链球菌常通过破损的皮肤、伤口为感染途径，临床表现为发热寒战、食欲下降等非特异性细菌感染症状，累及中枢神经系统出现头痛、听力减退等症状和颅神经受累、共济失调、脑膜刺激征等体征[10]，本病例患者在发病前手部有伤口，有感染的相关危险因素。人感染猪链球菌最常见出现脑膜炎和败血症[11]，重症患者可导致链球菌性中毒性休克样综合征（streptococcaltoxic shock-likesyndrome，STSLS）而迅速死亡[12]。另外，该患者同时患有右眼眼内炎，提示猪链球菌导致的感染可能也会存在眼内眼。在微生物室最初发现可能病原菌后，临床及时干预治疗，对猪链球菌导致的感染的预后有重要价值。

本病例患者发病后，表现为发热、头痛、颅内压升高、听力减退等临床症状，实验室检查表现为中性粒细胞、降钙素原、C反应蛋白等感染性指标升高、凝血功能的FIB和D-D升高，脑脊液的白细胞、蛋白、乳酸脱氢酶上升，脑脊液氯化物、葡萄糖下降等指标改变,有显著的化脓性脑脊液的实验室改变（见表2-3）。猪链球菌常通过破损的皮肤、伤口为感染途径，患者的职业为制作及售卖卤肉，长期接触生肉，手部有伤口，这可能和感染猪链球菌有一定的关系。猪链球菌颅内感染临床送检标本包括血培养标本、CSF培养标本、CSF常规和生化检查等。CSF常规一般细菌涂片检查虽然检出率较低，但本病例中在CSF常规一般细菌涂片检出了革兰阳性球杆菌，并及时报告给临床，临床医师及时调整抗生素的使用，从而有利于及早干预治疗。

猪链球菌脑膜炎的神经影像多数正常，确诊需要脑脊液及血培养等证据，质谱技术以及mNGS的联合使用对于猪链球菌脑膜炎的检验和诊断有较大的帮助。

猪链球菌是一种人畜共患的兼性厌氧性革兰氏阳性菌，呈球形或卵形，通常成对或短链出现，在富含马血的选择性培养基上呈α溶血性表现。近年来，质谱技术，mNGS技术在临床病原体基因性鉴定及溯源，新发传染病、医院感染爆发监测和预防，病原体耐药基因突变的检测等领域等多方面广泛应用，可快速、准确地检测出病原体，为中枢神经系统感染精准治疗中起到的重要的作用，从而及早予以针对性治疗，改善患者临床预后。

[1]Lin YD，MiaoXL，XiaoY．Theepidemiologieal source investiga-tionof a death case of Streptococcussuis type 2[J]．JiangsuPrev Med. 2011，22(9)：29-30．

[2]Mai NT, Hoa NT, Nga TV, et al. Streptococcus suismeningitis in adultsin Vietnam[J]. Clin Infect Dis, 2008,46(5):659-667.

[3]易凯.4例人感染猪链球菌病的回顾性分析[J].国际检验医学杂志.2016,37(10):1427-1429页.

[4] Staats JJ, Feder I, Okwumabua O, et al. Streptococcus suis: pastand present[J]. Vet Res Commun, 1997, 21(6): 381-407.

[5] Gottschalk M, Segura M. The pathogenesis of the meningitis causedby Streptococcus suis: the unresolved questions[J]. Vet Microbiol,2000, 76(3): 259-272. [6] Huang YT, Teng LJ, Ho SW, et al.Streptococcus suis infection[J]. J Microbiol Immunol Infect, 2005,38(5): 306-313.

[7]Gottschalk M, Segura M, Xu J. Streptococcus suis infections inhumans: the Chinese experience and the situation in North America[J].Anim Health Res Rev, 2007, 8(1):29-45.

[8]Wertheim HF, Nghia HD, Taylor W, et al. Streptococcus suis: anemerging human pathogen[J]. Clin Infect Dis, 2009, 48(5):617-625.

[9]Wilson TL, Jeffers J, Rapp-Gabrielson VJ, et al. A novelsignature-tagged mutagenesis system for Streptococcus suis serotype2[J]. Vet Microbiol, 2007, 122(1-2):135-145.

[10]Feng Y, Zhang H, Wu Z, et al. Streptococcus suis infection: anemerging/reemerging challenge of bacterial infectious diseases? [J].Virulence, 2014, 5(4): 477-497.

[11]Hlebowicz M, Jakubowski P, Smiatacz T. Streptococcus suis Meningitis:Epidemiology, Clinical Presentation and Treatment[J]. Vector BorneZoonotic Dis, 2019, 19(8): 557-562.

[12]Suankratay C, Intalapaporn P, Nunthapisud P, et al. Streptococcussuis meningitis in Thailand[J]. Southeast Asian J Trop Med PublicHealth, 2004, 35(4):868-876.

志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！

编辑：笪文武 审校：方 琪