耳羊水分离出产单核细胞李斯特菌1例

李斯特菌属目前有17个菌种，其中产单核细胞李斯特菌（Listeriamonocytogenes,LM）、无害李斯特菌、伊氏李斯特菌、斯氏李斯特菌、威氏李斯特菌和马氏李斯特菌是狭义上的李斯特菌（Listeriasensu stricto）。格氏李斯特菌及一些从环境和食物中分离的其他菌种属于广义上的李斯特菌（Listeriasensulato）。产单核细胞李斯特菌和伊氏李斯特菌对人及动物致病。但唯有产单核细胞李斯特菌对人有较高致病性，可引起成人原发性脑膜炎、脑炎、败血症。从无菌部位分离到产单核细胞李斯特菌可诊断李斯特菌病[1]。

新生儿作为易感人群，感染LM后，可出现败血症、化脓性脑膜炎、感染性休克、颅内出血、脑积水等，其特点为起病急、进展快、病情严重、病死率高以及遗留神经系统后遗症风险。因此，提高微生物工作人员对LM的认识，加强检验科人员与临床医生的沟通协作，选用合适的抗菌药物，对患者的早期治疗、改善预后以及提高远期生存质量尤为重要。

患儿女，年龄1天，2021年9月10日04：42分娩，因皮肤粪染，呼吸困难，生后10分钟立即入院。患儿系第1孕，第1产，胎龄36周+6，剖宫产分娩。脐带、胎盘未提供异常，胎膜早破6小时，羊水Ⅲ°污染。因胎心增快、宫内窘迫行急诊剖宫产分娩。患儿出生后皮肤粪染，较苍白，自主呼吸弱，无哭声。予保温、吸痰、刺激、擦干、气囊正压通气、吸氧等复苏措施后，自主呼吸好转，但呼吸不规则，呼吸困难，呻吟，四肢青紫，由我院产科抱入新生儿科，以“早产儿”收入院。

入院后常规保温、无创呼吸机支持，并氨苄西林联合头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗，在抗菌药物应用前完善血培养、双耳羊水细菌培养等相关化验采集。血培养采集以及双耳羊水细菌培养采集严格遵守采集标准。实验室检验结果回报如下：

实验室检查：

白细胞计数13.99×109/L↑；

红细胞计数4.03×1012/L；

血红蛋白测定125g/L；

血小板计数223×109/L；

中性粒细胞百分率79.10%↑；

淋巴细胞百分率13.00%↓；

单核细胞百分率5.1%；

嗜酸性粒细胞百分率0.1↓%；

嗜碱性粒细胞百分率0.1%。

C反应蛋白52.60mg/L↑。

生化系列：

丙氨酸氨基转移酶7.50U/L;

天门冬氨酸氨基转移酶40.70U/L↑;

总蛋白44.30g/L↓；

白蛋白29.60g/L↓；

球蛋白14.70g/L↓；

前白蛋白72.86↓；

总胆红素29.30umol/L↑；

直接胆红素10.50umol/L↑；

间接胆红素18.80umol/L↑；

γ-谷氨酰基转移酶95.40U/L↑;

乳酸脱氢酶482.30U/L↑;

尿酸391.00umol/L↑;

葡萄糖0.95mmol/L↓↓↓；

肌酸激酶282.10↑；

α-羟丁酸脱氢酶331.4↑。

该患儿C反应蛋白明显升高，提示存在宫内感染，且存在胎膜早破以及羊水污染高危因素，因此微生物人员对患儿耳羊水细菌培养及血培养进行严密监测及追踪，9月11日耳羊水长出零星两个菌落，疑似革兰阴性菌。涂片革兰染色，是短小阳性杆菌（图1）。由于菌落湿润，与阴性杆菌较一致。我们又一次涂片，重新进行革兰染色，证实为革兰阳性杆菌。后经质谱鉴定为产单核细胞李斯特菌。检验科立即与临床医生进行了电话沟通，告知患儿耳羊水细菌培养结果阳性，为产单核细胞李斯特菌，该细菌对头孢类抗菌药物天然耐药，需高度重视。临床医生告知该患儿入院起即经验性用药，氨苄西林联合头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，抗菌谱广泛覆盖，且临床效果较好。

因为菌落较少，9月11日把原始菌落在血平板上传代后做药敏试验。9月12日血平板上生长灰白色湿润、半透明菌落（图2）。当把菌落刮掉后，就能看见清晰的β-溶血环（图3箭头处）。产单核细胞李斯特菌药敏试验折点依据CLSIM45-A3，仅有MIC法折点，而无KB法折点。

为了更加了解产单核细胞李斯特菌，我们又加做了CAMP实验，此菌CAMP实验加强溶血区域呈长方形，与无乳链球菌形成的矢状溶血区明显不同（图4）。

9月13日上午，发送药敏报告。药敏结果为：氨苄西林敏感（MIC=0.25μg/ml），青霉素敏感（MIC=0.25μg/ml），复方新诺明敏感（MIC≤0.5/9.5μg/ml）。并再次联系临床医生，告知临床医生关注药敏结果，合理应用抗菌药物。临床根据药敏结果和我们的提示，停用头孢哌酮舒巴坦。9月15日，血培养标本经5天培养，未有细菌生长。9月16日患儿复查血常规及C反应蛋白均正常，停用氨苄西林，停药两日后再次监测血常规及C反应蛋白，结果均正常，头核磁正常未见病灶。患儿经积极治疗，恢复良好，9月18日出院。

李斯特菌病是由产单核细胞李斯特菌引起的急性感染性疾病，患者多在免疫力低下时感染发病。其中孕妇、新生儿为易感人群。李斯特菌病约三分之一与妊娠有关，以妊娠后3个月多见。

孕妇感染后通过胎盘或产道感染胎儿或新生儿，可导致流产、早产。新生儿李斯特菌病分为早发型和晚发型。早发型为宫内先天性感染，多见于早产儿，在出生后3天内起病，可有羊水污染、胎膜早破、呼吸困难、发绀，最后呼吸循环衰竭死亡，此型临床表现与其他革兰阴性菌败血症类似，病死率约30%。晚发型多见于足月婴儿，在通过产道时感染，临床症状主要表现为脑膜炎征象，多在出生后数天至数周出现，该型病死率大约为10%。

该病例患儿存在胎膜早破、羊水污染、生后72小时内C反应蛋白明显升高，并双耳羊水细菌培养见产单核细胞李斯特菌，属早发型，病情凶险，该患儿入院后在我院检验科及新生儿科的积极沟通与配合下，得到及时救治，出院后随访患儿发育正常，无神经系统后遗症，预后良好。

需氧革兰阳性杆菌种类繁多，广泛存在于自然界的水和土壤中，多为人或动物的正常菌群，少数具有高度致病性。产单核细胞李斯特菌隶属于李斯特菌属，其中产单核细胞李斯特菌感染人体可引起败血症、脑膜炎等严重疾病甚至危及生命。其在临床上检出率不高，属于罕见菌。

涂片查菌时，检验人员经验不足可能会认为是一般的棒状杆菌，而误判为污染菌。因此，微生物室工作人员对标本检出细菌的识别能力至关重要，对临床工作的指导意义十分重大。对于标本中检出的革兰阳性杆菌，要进行仔细甄别解读，切勿认为是污染菌而丢弃，要对一些不常见细菌的形态进行培训，以便能及时发现这些不常见菌种，全面提高业务水平能力。另一方面，及时与临床科室沟通，结合患者临床表现及其他实验室检验结果进行综合分析及判读，或要求临床医生多部位或留置导管等部位再次采集血培养进行送检，并严格按照采集标准送检。与临床科室持续动态沟通患者病情与微生物培养相关进展，体现三甲综合医院的多学科诊疗模式。

对于特殊病例，及时给与临床科室提示及指导，为诊疗提供清晰明朗的思路及诊疗方案。同时检验科与临床科室定期进行病例讨论及学习，双向知识反馈，提高救治能力。随着时代的发展，检验科在临床诊断及治疗中发挥着越来越重要的作用。及早提供临床微生物培养结果，可以为临床调整治疗方案提供依据，为救治患者、改善预后争取时间。

LM为细胞内寄生的革兰阳性无芽孢杆菌，广泛分布于自然界。该菌常污染食物，能耐高盐，在4℃的环境中仍可生长繁殖，是重要的食源性致病菌[2]。该菌可通过消化道传播，也可经破损的皮肤、呼吸道和母婴传播，易感人群为孕妇、新生儿、老年人及免疫力低下人群[3]。产单核细胞李斯特菌可破坏胎盘屏障引起胎儿感染，导致流产、死胎以及新生儿败血症和脑膜炎[4]。此菌易于在血脑屏障、胎盘屏障聚集，侵入脑组织和胎盘。容易引起中枢神经系统感染，治疗时应同时选用能通过血-脑屏障的药物。特别值得注意的是，此菌对头孢菌素天然耐药，首选药物是青霉素、氨基青霉素如氨苄西林阿莫西林，复方新诺明用于治疗对青霉素过敏的患者。美罗培南也可作为替代药物，但30天死亡率比青霉素、氨苄西林高。

吴思颖等[5]研究发现，有些患者血培养产单核细胞李斯特菌阳性，脑脊液培养阴性，但患者有中枢神经系统的临床症状，而且脑脊液常规和生化异常，也出现了头部影像学改变，被诊断为产单核细胞李斯特菌中枢神经系统感染。因此脑脊液培养存在一定的假阴性。分子生物学的方法则具有较高的敏感性，包括荧光定量PCR、多重-巢式PCR、DNA微矩阵法及mNGS等。这些方法与传统的培养方法相比，具有耗时短、效果好的特点。

本例为患者新生儿，是产单核细胞李斯特菌的易感人群。产单核细胞李斯特菌对头孢菌素天然耐药。文献报道约30%~50%的产单核细胞李斯特菌脑膜炎患者接受了不恰当的经验性治疗。而治疗延迟可增加死亡率和神经系统后遗症的风险[6]。当微生物室检出产单核细胞李斯特菌时，应该立即和临床沟通，提醒医生及时调整抗菌药物，挽救生命。

产单核细胞李斯特菌为胞内寄生菌，感染缺乏特异性临床表现，必须依据病原学诊断。对于老年人、孕妇、新生儿及免疫低下人群，应警惕产单核细胞李斯特菌感染。三代头孢菌素在临床作为经验用药应用广泛，如果缺乏病原学诊断或药敏数据支持，盲目用药，有可能导致严重的临床结局。临床医生在早期经验治疗前，应首先送检微生物标本做病原学诊断，并了解某些特殊菌用药的特殊性。临床微生物室人员应及时提供病原学结果和药敏数据，并与临床保持良好的沟通。

1.尚红,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程.第4版.2014年;

2.PC. Illuminating the landscape of host-pathogen interactions with thebacterium Listeria monocytogenes. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011;108（49）:19484-19491.

3.AllerbergerF,M W. Listeriosis: a resurgent foodborne infection. Clin MicrobiolInfect. 2010; 16:16-23.

4.CalameDG, Mueller-Ortiz SL,Wetsel RA. Innate and adaptive immunologicfunctions of complement in the host response to Listeriamonocytogenes infection. Immunobiology. 2016; 221（12）:1407-1417.

5.吴思颖,刘雅,肖玉玲,戴仲秋,邓劲,邓杰伦,马莹,陈知行,谢轶,康梅.产单核细胞李斯特菌感染的临床和实验室检查分析.四川大学学报（医学版）.2017; 48（6）:917-920.

6.ArslanF, Meynet E, Sunbul M, Sipahi OR, Kurtaran B, Kaya S, Inkaya AC,Pagliano P, G Sengoz, Batirel A, Kayaaslan B, Yıldız O, Güven T,Türker N, Midi I, Parlak E, Tosun S, Erol S, Inan A, Oztoprak N,Balkan I, Aksoy Y, Ceylan B, Yılmaz M,Mert A. The clinical features,diagnosis, treatment, and prognosis of neuroinvasive listeriosis: amultinational study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34（6）:1213-1221.

志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！

编辑：笪文武 审校：方 琪