带状疱疹后神经痛（PNH）是带状疱疹（HZ）最常见的慢性并发症，PHN患者常伴有难以忍受的剧烈疼痛，持续时间长，严重影响日常工作和生活，目前治疗HZ及PHN的方法有很多，但效果可能并不是十分理想，对于如何长期有效控制PHN的疼痛仍然是临床医生面临的一项挑战。医脉通就“带状疱疹后神经痛”相关问题，有幸采访了来自中国医科大学航空总医院王永教授，第一期讲解PHN的诊治难点及如何规范诊疗。
王永 教授
中国医科大学航空总医院
•中国医科大学航空总医院疼痛科副主任
•副主任医师、硕士研究生导师
•中国民族医药学会疼痛分会秘书长、癌痛学组副组长
•北京神经内科学会睡眠障碍专业委员会常务委员
•北京医师协会疼痛医师分会理事
•科学研究：主持及参与教育部科研基金、国家重点攻关课题、国家自然科学基金等10余项科研项目，获省部级科学技术奖三项
•发表SCI论文24篇，《Pain Research and Management》、《 the Annals of Pharmacotherapy》审稿人
医脉通：
据估计，目前约有超过50%的带状疱疹后神经痛患者仍未得到合理、有效的治疗，请您谈谈带状疱疹后神经痛治疗的难点是什么？
王永
教授
带状疱疹后神经痛指带状疱疹完全消失以后，疼痛持续超过一个月，称为带状疱疹后神经痛，是最典型的带状疱疹后遗症。
治疗难点现在主要有以下3点：
1.带状疱疹后神经痛与年龄相关，据统计带状疱疹后神经痛发生率跟年龄成正比。比如60岁的患者，带状疱疹后神经痛发生率可能是60%， 70岁的患者发生率可能是70%，到80岁的患者发生率可能到80%。所以说带状疱疹后神经痛的第一个治疗难点是年龄，年龄越大，治疗效果越差，越容易遗留带状疱疹后神经痛。
2.带状疱疹后神经痛从病理生理机制来看，是一种神经损伤。每个成年人身体内都有带状疱疹病毒，平时主要潜伏在两个部位，第一个是三叉神经半月节，第二个是脊柱旁的背根神经节。平时带状疱疹在这两个神经节潜伏，一旦免疫低下，比如感冒、肿瘤、糖尿病、精神或工作压力比较大，此时带状疱疹病毒就会沿脊柱旁神经激活。
神经和电线相似，电线外边有一层电线皮叫做髓鞘，中间的铜丝叫做轴突，因此神经是由髓鞘和轴突组成的。带状疱疹病毒是嗜神经病毒，带状疱疹病毒发病后，会直接吞噬髓鞘。类似于电线，如果电线外侧电线皮被咬坏后，电线铜丝就裸露在外，相当于轴突裸露在外，一旦下雨的时候，就可以看到电线冒火花。带状疱疹病毒是嗜神经病毒，可以把神经髓鞘破坏，导致轴突裸露出来。人体内环境大部分由水组成，一旦髓鞘损伤，轴突裸露，任何刺激都会使神经放电，造成疼痛。
但是目前治疗修复神经的药物特别少，比较公认有效的可能只有甲钴胺。也可以配合使用维生素，但是甲钴胺促进神经修复仍然很难。甲钴胺可能会对髓鞘有修复作用，但是促进整个神经修复目前没有特效药。所以这是个治疗难点，是所有的神经系统疾病，包括糖尿病周围神经病变、周围神经系统疾病、脊髓损伤，神经破坏后修复非常难。
3.带状疱疹后神经痛是典型的神经病理性疼痛。疼痛一般分为两大类，第一类是伤害感受性疼痛，比如针扎了一下突然躲避，这是伤害感受性疼痛；第二类是神经病理性疼痛，即带状疱疹或者糖尿病周围神经病变造成神经损伤，即为典型的神经病理性疼痛。
神经性病理性疼痛有两个病理生理机制。第一是周围神经敏化，第二是中枢神经敏化。周围神经敏化，即神经损伤后，普通的触碰即可引起疼痛。周围神经疼痛以后，会继发的上行传导中枢神经，造成中枢神经敏化。所以说神经性病理性疼痛的病理生理基础就是周围神经敏化，第二个是中枢神经敏化。
综上，治疗难点主要就是三个方面，第一年龄因素，第二神经损伤，第三病理生理机制。从这三方面来讲，带状疱疹后神经痛治疗起来难度还是非常大的。
医脉通：
带状疱疹后神经痛的治疗一直以来是研究的热点与难点，目前治疗带状疱疹后神经痛的方法多种多样，临床上该如何规范治疗，正确选择用药呢？
王永
教授
带状疱疹后神经痛治疗主要包括以下几大类：
第一，药物治疗。（1）钙离子拮抗剂，实际上就是钙通道的阻断剂，主要包括普瑞巴林，同时也是抗癫痫药，目前是治疗带状疱疹后神经痛一线用药。作用机理是能够抑制钙内流，细胞内外均有钙离子，钙内流会促进神经细胞放电，造成疼痛增加。所以目前普瑞巴林是治疗带状疱疹后神经痛首选，同时还有同类的加巴喷丁。
（2）利多卡因凝胶贴膏，是钠离子拮抗剂，主要阻断钠内流，目前也是药物治疗带状疱疹后神经痛的一线用药。有的指南认为它是二线用药。作用机制为阻断钠内流，减少神经放电，减少中枢和周围神经敏化。
（3）抗抑郁药。抗抑郁药最常用双通道的度洛西丁。目前很多研究发现疼痛和抑郁，发病机制是共同的，由神经破坏引起，所以抗抑郁药也有治疗疼痛的作用。所以国际指南，把很多抗抑郁药，包括阿米替林、度洛西丁，作为治疗神经病理性疼痛的一线用药。但是存在一个实际情况，在国外患者医从性可能会更好，抗抑郁药病人能够接受。但是在国内临床上除非带状疱疹发病时间很长，别无选择时使用抗抑郁药，患者可能能接受，否则大多数的患者对使用抗抑郁药治疗神经痛不太容易接受。另外，抗抑郁药治疗神经痛起效时间比较长。使用普瑞巴林治疗神经病理性疼痛，可能一两个小时疼痛很快就减轻了，但是使用抗抑郁药两周后可能才起作用，所以很多患者很难接受。
所以基本上现在用的药物为普瑞巴林、利多卡因凝胶贴膏，很少用到抗抑郁药。这是目前的常用的三种药物，其他的都属于二线、三线用药。二线药物包括是非甾体类的止痛药，三线药物包括阿片类，但不推荐使用这些药物去治疗带状疱疹后神经痛。
第二，物理治疗。物理治疗目前使用最多的是经皮电刺激，是一种神经调控，通过神经电刺激来治疗带状疱疹后疼痛。但是只能作为药物治疗的辅助，单纯使用物理治疗来治疗带状疱疹后神经痛可能效果欠佳。
第三，神经阻滞治疗。神经阻滞治疗目前主要用三氧，第一有抗炎作用，因为神经病理性疼痛实际上是有神经炎症；第二可以改善微循环，包括促进神经修复。所以现在主要用三氧。有时也使用激素，激素也有抗炎和促进细胞生长、神经修复的作用。所以带状疱疹发病后，越早使用神经阻滞治疗，预后越好，会减少发生带状疱疹后神经痛。所以目前提倡如果疼痛明显，应尽早采用神经阻滞治疗。
第四，高电压脉冲射频和脊髓电刺激/周围神经电刺激。（1）高电压脉冲射频是一种神经调控，作用原理是直接将射频针插到背根神经节，通过电刺激来调控神经。高电压脉冲射频的原理有两个，第一可以促进神经修复，第二可以镇痛。所以说这是目前治疗带状疱疹后神经痛国际上比较公认的最有效的有创治疗的办法。（2）周围神经电刺激仅用于三叉神经第一支或者是眶上神经。额部带状疱疹，经久不愈时可以在眉毛上方装一个电极，通过电刺激来治疗眶上神经的带状疱疹。脊髓电刺激是将电极置入脊柱，然后通过脊柱通电，一是抑制疼痛传导，二是调控神经、促进神经修复。在其他的方法都没有效果的情况下，可以考虑使用脊髓电刺激。