流产前后究竟需不需要抗感染，一直存在争议。但国内关于流产前后是否使用抗生素并没有完全统一标准，不少药物是否应该使用以及如何应用尚有争议，缺乏规范化。那么，一文解惑：流产前后到底该不该用抗生素？
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流产前后应用抗生素是否必要？
流产后，孕囊排出后，蜕膜不易剥落，易滞留宫腔；同时子宫内膜修复障碍，造成阴道流血时间长及潜在大出血；如果阴道内存有致病微生物易导致上行性感染，轻者可引发子宫内膜炎、附件炎等，重者可致盆腔炎等。
尽管，NEJM 发表了流产手术后预防性抗生素的随机试验，研究结果表明：与安慰剂相比，流产手术前抗生素预防不会带来显著降低的盆腔感染风险，但WHO《安全流产临床实践手册》、美国计划生育学会、美国国家流产联盟（NAF）及加拿大妇产科学会均推荐人工流产手术前预防性使用抗菌药物以减少术后生殖道感染。
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预防性使用抗菌素药物的基本原则
目的是减少子宫内膜的感染以及术后可能发生的输卵管、卵巢、盆腔及全身性感染。
药物选择必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。根据观察感染比例较高的菌种分析，抗菌药物应能够覆盖盆腔的需氧菌、厌氧菌，包含性传播病菌。应尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合用药。
建议选择二代头孢菌素、甲硝唑，或多西环素、米诺霉素、阿奇霉素。
抗菌素有效覆盖时间应包括手术过程和手术结束后 4 小时，总预防用药时间为 24 小时，必要时延长至 48 小时。
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不同的流产方式对于抗生素的要求一样吗？
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人工流产
人流手术属于清洁-污染手术。阴道内存在大量寄生菌群，术前和术中消毒虽然能减少微生物浓度，但达不到灭菌。子宫颈管具有屏障功能，正常情况下能防止阴道动态微生物感染，人流术可破坏这一屏障功能。所以人流术预防应用抗菌药物是必要的。
中华妇产科学会计划生育学分会基于我国的具体情况，结合国内外的相关规范和研究进展，制定了「人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识」。
有研究表明，在未接受预防性应用抗菌素治疗的患者中，术后上生殖道感染的发生率为 5%～20%。随着手术次数增加，生殖道感染发生率相应增加。
大多临床研究建议在术前单次应用一种抗生素作为预防性用药。美国计划生育协会和美国妇产科医师学会 （ACOG）建议：吸宫术前给予抗生素首选多西环素，200 mg 口服，常用的替代药物包括阿奇霉素和甲硝唑。
预防性抗生素最好在手术当日应用，通常在手术前 1 小时给药，最早可在术前 12 小时应用，典型方案如下：
一线选择：术前单次口服多西环素 200 mg。
替代方案：术前单次口服甲硝唑 1 g，或术前单次口服阿奇霉素 500 mg。
人工流产手术后主要使用克林霉素及头孢菌素等药物，其抗菌谱与妇产科感染的常见菌种相符，多西环素、阿奇霉素及克拉霉素作为抑菌剂，用于手术后预防感染效果欠佳。
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药物流产
在临床常规药物流产时配伍抗生素，预防生殖系感染，增加子宫收缩，减少败血病等并发症。除对哺乳期妊娠者特殊选择药物外，其他妊娠者无需特殊选用抗生素。
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稽留流产
对于稽留流产患者，建议进行抗感染治疗，尤其是存在长时间阴道流血或出现感染症状，但缺乏充分的数据支持。在稽留流产治疗过程中，药物治疗不必常规预防性使用抗生素。
ACOG 指南建议，手术治疗前应预防性使用抗生素，推荐术前 1 h 内服用多西环素 200 mg 为一线预防感染用药。研究发现，可降低术后 41% 的感染率。
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不全流产
一项发表在《BJOG》上的研究表明：预防性使用抗生素可以显著减少不全流产患者清宫术后生殖道感染的发生。
科学审核：姚志娜 副主任医师 山东大学附属生殖医院
点评：目前国内关于流产前后是否使用抗生素并没有完全统一标准，通过本文介绍，我们了解了抗生素的使用原则，更好地指导临床应用。
长期征稿 /waiting/
作者：格子
策划：dongdong
题图：站酷海洛
参考文献：
1.Lissauer D,et al. A Randomized Trial of Prophylactic Antibiotics for Miscarriage Surgery..N Engl J Med. 2019 Mar 14;380(11):1012-1021.
2. 佚名. 早期妊娠稽留流产治疗专家共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020(1):70-73.
3.Soper D E , Chelmow D . Prevention of infection after gynecologic procedures[J]. Obstetrics and Gynecology, 2018, 131(6):E172-E189.
4.Islam N, Furuya-Kanamori L, Mahmood S, Thalib L. Prophylactic antibiotics for preventing genital tract infection in women undergoing surgical procedures for incomplete abortion: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BJOG. 2020 Dec 21.
5. 中华医学会计划生育学分会. 人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识 [J]. 中国计划生育和妇产科 2019 年 11 卷 8 期, 10-12 页, ISTIC, 2019.
6. 郑峥, 顾向应, 刘欣燕, 等. 早期妊娠稽留流产治疗专家共识 [J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2020(1).