一例典型的MDT合作成功病例-苏新格兰诺卡菌引起的全身多处脓肿

诺卡菌广泛存在于土壤、污水和腐生物中，非人体正常定植菌，可经外伤进入皮肤或经呼吸道、消化道进入人体，然后局限于某一器官或组织，或经血液循环播散至脑、肾或其他器官［1,2］。由于诺卡菌感染无特异性临床表现，易误诊或漏诊，治疗经验相对较少。

本案例报告了1例诺卡菌致全身多处脓肿患者的会诊，同时对诺卡菌感染的诊断及药物治疗进行分析和探讨，以期为临床诊疗提供参考。

患者任XX，男，83岁，门诊以“1.肺间质纤维化。2.肺部感染。3.2型糖尿病。4.腹部包块（结核？肿瘤？）”于2021年11月15日收入院。主诉：反复咳嗽咳痰伴活动后气促4+年，加重伴腰痛10+天。既往11+月前在我院住院诊断为慢性阻塞性肺病伴有急性加重肺间质纤维化、肺源性心脏病、肺部感染心力衰竭2型糖尿病、低钾血症、低蛋白血症、高脂血症、慢性胃炎、轻度贫血、右侧胸腔积液，心包积液、下肢水肿，骨质疏松。院外口服卡格列净1片，1日1次血糖未监测。1月前，在我院住院期间发现左侧腰部大小约7cm*4cm大小包块，右侧腰部可扪及大小约4cm*2cm包块，质韧，压痛，无红肿破溃，皮温升高。患者拒绝进一步检查自动出院。

本次入院临床查体：右前臂见大小约3cm*4cm皮肤红肿，质硬，边界不清，皮温高，压之未见明显褪色，无皮肤破溃流脓。左侧腰部可见大小约7cm*5cm大小包块，左侧髋关节处见7cm*4cm包块，两处包块均质韧，有波动感，压痛明显，可见红、肿、上有多个脓点，局部破溃、有黄红色脓液流出，皮温高，与围组织边界欠清。白细胞总数17.03mmol/L,中性粒细胞百分比：97.3%,超敏C反应蛋白：53.00mg/L，PCT:0.25ng/ml。左侧腰部包块脓液送检微生物室，一般细菌涂片：革兰氏染色：G+杆菌,形态如何？细长丝状，是否做了弱抗酸染色？阳性，提示临床诺卡菌。培养结果:培养几7天？，无细菌生长。11月16日CT下腹部、盆腔平扫：左中上腹壁软组织包块伴左上腹至左侧臀部皮肤下脂肪层密度不均匀增高，皮肤不均匀增厚，考虑感染性病变可能性大，肿瘤性变待排；右侧腰背部皮下脂肪瘤可能。腰部皮肤超声：左侧腰部、左侧臀部无回声：考虑脓肿。11月18日腰部包块穿刺，送检培养和涂片均阴性；同时外送mNGS,结果为新苏格兰诺卡菌。11月19日遂停用头孢唑林及奥硝唑，予利奈唑胺葡萄糖注射液抗感染，600mg静滴q12h，并口服复方磺胺甲恶唑口服治疗(TMP160mg SMZ800mg)2片，q6h。11月21日查体：腰部及髋部脓肿较前有所缩小，分泌物较前减少。11月25日查体：腰部及髋部脓肿分泌物较前明显减少；白细胞总数5.91mmol/L,中性粒细胞百分比：89.7%,超敏C反应蛋白：6.00mg/L，PCT:0.1ng/ml。11月30日查体：腰部疼痛较前减轻，左侧腰部及左侧髋部关节处包块已明显缩小，表面结痂，已无明显分泌物溢出。患者本应该继续当前治疗方案，但患者及家属要求自动出院。3月后皮肤已恢复正常。

图1 患者查体情况

微生物检查：2021年11月15日微生物室收到分泌物标本（一般细菌涂片和培养）革兰氏染色：菌丝有分枝，分枝呈直角;

弱抗酸染色呈阳性;培养结果无细菌生长。

图2 脓液涂片革兰氏染色

                 

图3 脓液涂片弱抗酸染色

mNGS检测结果:

图4 mNGS检测结果

当患者感染诺卡菌后出现脓肿时，应首先将脓液引流清除病灶。对于诺卡菌感染的治疗，相关文献指出复方磺胺甲噁唑仍是首选药物［3-5］其次可考虑利奈唑胺、阿米卡星、亚胺培南等药物。但对于感染较重、病程较长的患者，为保证疗效并减少致病菌耐药的可能，多采用联合用药。有研究显示，26例治疗中，老年组所有患者均联合用药［6］。本病例中，利奈唑胺葡萄糖注射液抗感染，600mg静滴q12h，并口服复方磺胺甲恶唑治疗，(TMP160mg SMZ 800mg)2片，q6h。治疗效果较好，多处脓肿得以控制。

该病例是一例少见的诺卡菌引起的全身多处脓肿，患者有基础疾病，是诺卡菌感染感染的易感人群。本实验室涂片结果为G+杆菌，诺卡菌特征显著，所以主动联系临床，告知该菌特点和推荐治疗。临床医生遂取样外送mNGS，最终鉴定为新苏格兰诺卡菌。虽然送检标本未培养出诺卡菌，分析未培养出来的可能原因，是否培养时间不够？，七天没有菌落生长，还应适当的延长培养时间。但是从革兰氏染色涂片中细菌的典型特征，给了临床一个明确的方向。

诺卡菌革兰氏染色阳性或不定，不形成芽孢，无鞭毛。菌体呈多向的分支丝状，直径0.5-1.2μm,也可见念珠状菌体。改良抗酸染色为弱阳性。标本直接涂片革兰氏染色可见典型的分枝菌丝，菌丝呈90分枝角具有诊断意义。复方磺胺甲噁唑是治疗诺卡菌的首选药物。

图5 诺卡菌典型镜下形态

诺卡菌为严格需氧菌。在沙保罗琼脂或普通培养基上，室温或35C均可缓慢生长，初代分离常需孵育1周。在不同培养基上可出现光滑到颗粒状、不规则、表面皱褶或堆集的菌落，可产生不同色素，如橙色、粉红、黄色、黄绿色等。       

                 

图6 诺卡菌菌落形态

本病例为老年男性，患有多种基础疾病，是诺卡菌的易感人群。诺卡菌引起的全身多处脓肿的诊断明确，利奈唑胺葡萄糖注射液和口服复方磺胺甲恶唑联合使用，疗效较好。

由于诺卡菌感染比较少见，临床表现、影像学检查、实验室检测结果等与其他病原体感染比较无特异性,必须通过病原学检查才能明确诊断，容易误诊，而且诺卡菌病治疗的抗菌药物种类及疗程有其独特性，因此明确病原体非常重要。本病例中，涂片染色镜检在寻找病原菌上，发挥着重要的作用，检验结果及时和临床沟通，使临床医生有了明确的方向，加上mNGS这个更高更快更准的平台，临床诊断精准，对患者的治疗及时有效。

这是一例典型的MDT合作成功病例。诺卡氏菌感染比较少见，临床不易与其他病原体感染相鉴别,必须通过病原学检查才能确诊，误诊率高。本病例中，检验科医师在培养阴性情况下，涂片染色镜检过程中找到疑点，及时和临床医师沟通，帮助临床医师找到确诊方向，最终由mNGS确诊诺卡氏菌感染，使患者得到及时精准救治。临床情景并不单纯，尤其是一些少见、疑难病例，很容易漏诊、误诊。新的检验技术层出不穷，但需要检验科医师密切结合临床，才能抽丝剥茧，精准诊断，减少漏诊、误诊，给到临床更大的帮助。

［1］夏玉朝，杨萱，班立芳，等.10例奴卡菌感染病例的临床特点及治疗［J］.中国感染控制杂志，2017，16（5）453-457.

［2］BENNURT，KUMARA R，ZINJARDES，etal. Nocardiopsis species：incidence，ecologicalroles and adaptations[J].Microbiol Res，2015，174：33-47.

［3］冯雪，魏华，马依努尔·阿布都热合曼，等.少见诺卡菌的鉴定及其药物敏感性分析［J］.国际检验医学杂志，2020，41（4）：454-456.

［4］黄磊，李湘燕，孙立颖，等.23株诺卡菌的耐药特点分析［J］.中国临床药理学杂志，2018，34（13）：1520-1523.

［5］林志强，陈婷婷，吴娜梅.诺卡菌病10例［J］.中国感染与化疗杂志，2021，21（6）：675-678.

［6］赵瑞杰，王欣，施举红.老年奴卡菌感染患者临床特征及预后分析［J］.中华老年医学杂志，2020，39（5），545-549.

志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！

编辑：笪文武   审校：方 琪