抢救致命性哮喘发作，这 5 点绝不能忽略｜CHEST 文献学习

哮喘急性加重发作是临床常见的急症之一，危重及反复发作的患者常需入住重症监护病房（ICU），并有致命风险。及时准确的病情识别和有效救治是改善此类患者预后的关键，也是临床医生需要经常面对的考验与挑战。

针对这一主题，O.Garner 博士等人在《CHEST》杂志上发表文章，总结了相关领域的现代观点及临床经验，并重点关注了需要入住 ICU 的致命性哮喘急性发作（life-threatening asthma exacerbation，LTAE）的评估和治疗策略 [1] 。以下总结了该文的主要内容及观点，以供借鉴。

适当的处置方式和诊疗策略是急性哮喘管理中减少并发症和预防死亡的关键，而准确的病情评估和分类则是保证处置适当的基础和前提。目前的观点为：

该评分由 Danker 等人提出，基于六个临床参数将哮喘急性加重分为轻度、中度和重度 3 类（表 1），适合在急诊背景下帮助临床医生判断患者的准确处置和 ICU 需求。据研究，与轻度加重组相比较，中、重度加重组患者住院的比值比（OR）分别为 5.6（95%CI，3.5-8.9）和 12.2（95%CI，7.5-19.9），具有显著性差异。

表 1 简化急性哮喘严重程度评分

* 使用辅助呼吸肌：除了膈肌、肋间外肌，肋间内肌、胸锁乳突肌、背部肌群、胸部肌群、腹肌等肌群也参与了呼吸运动

① 急诊就诊时的即时评估也有助于哮喘急性发作患者的分类。SA 关注的是就诊时的病情严重性，并决定着初始治疗的激进程度。

② SA 应包括：了解患者的治疗依从性；当前急性发作的严重程度与其既往发作的比较；既往的住院或有创机械通气（IMV）史等。

③ 查体也有助于确定病情的严重程度。例如，端坐呼吸（三脚架坐姿）和辅助呼吸肌使用都提示病情严重。同样，呼吸音消失（沉默肺）和腹部矛盾呼吸都是潜在致命性哮喘发作的危险特征。

④ 客观的 SA 指标包括呼气峰值流量（PEF）和/或 FEV1 等。严重急性加重通常被定义为 PEF 或 FEV1 小于预计正常值的 50%~60%。

动态评估对病情判断更有帮助，因为其可以观察患者的治疗反应。首次支气管扩张剂治疗后的呼气流速无改善，且症状持续或恶化，提示患者需住院治疗。

通气/灌注不匹配在哮喘急性发作中很常见，严重低氧血症和高碳酸血症在急性严重发作期间也可出现。而单纯依赖氧饱和度评估有时可能误诊。因此，血气分析等检查是全面病情评估时更有价值的工具。

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在吸氧状态下仍有低氧血症（SpO2 < 92%）；持续恶化的高碳酸血症；出现肺性脑病；心律失常或气压伤（气胸或纵隔气肿）；需要高流量鼻导管（HFNC）吸氧、无创通气（NIV）或有创通气（IMV）。

哮喘急性发作的主要治疗目标是逆转支气管痉挛和纠正低氧血症。此外，实施可预防其复发的计划也很关键。其基础、初始和常规的药物治疗包括：重复吸入短效 β2-受体激动剂（SABA）；吸入短效抗胆碱能药（短效毒蕈碱受体拮抗剂，SAMA）；全身性皮质类固醇应用；有时还会静脉使用硫酸镁。

① 连续雾化吸入沙丁胺醇是一种安全方法，但间歇给药应用更普遍（表 2）。

② 与常规雾化方式相比，使用带垫片的定量雾化吸入器（MDI）或使用高剂量沙丁胺醇（7.5 mg）的方法并没有显著优势。

③ 静脉注射 β2-受体激动剂可作为作吸入治疗不可行时的选项。

④ 内在活性更高的 β2-受体激动剂，如福莫特罗和异丙肾上腺素，可能比沙丁胺醇更具优势，特别是当后者疗效不佳时。例如，异丙肾上腺素在改善哮喘加重期患者肺功能和症状方面优于沙丁胺醇，但其通过激活心脏等非靶点受体而产生全身不良反应的可能也更高。

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表 2. 哮喘急性加重的药物治疗

异丙托溴铵（IB）可拮抗气道平滑肌上的毒蕈碱受体（M3），松弛支气管平滑肌，缓解气道阻塞，但起效时间较长。因此，对急诊患者，应与 SABA 联用，且其益处似乎仅限于重症。

① 因其临床效果可能需 6~12 小时才显现，应尽早给药。

② 虽然口服和静脉注射皮质类固醇的疗效没有显著差异，但推荐那些需要住院或入住 ICU 的严重呼吸窘迫患者优选静脉注射甲基强的松龙。

③ 吸入皮质类固醇（ICS）对急性哮喘的作用，虽然在一些研究显示出有益处，但仍未在大型试验中得到证明。

硫酸镁可通过抑制钙通道和阻断副交感神经张力机制扩张支气管。有证据表明，作为 SABA、IB 和皮质类固醇的辅助治疗，静脉注射镁剂可减少急性哮喘重症患者的入院率，改善肺功能，但尚未发现能降低死亡率或对无创通气的需求。雾化硫酸镁的使用还没有显示出一致的获益。

① 哮喘急性发作可因无通气区域灌注引起严重的通气-灌注（V/Q）不匹配，从而导致高碳酸血症和低氧血症。

② 对于存在低氧血症（PaO2 < 55 mmHg 或 SpO2 < 90%）的患者，应开始氧气治疗，目标为 SpO2 ＞ 92%。一项随机对照试验发现，接受 28% 吸氧浓度的患者，与吸入氧浓度 100% 的患者比较，前者的 PaCO2下降，而后者却升高。因此高氧可能对某些患者有害，应尽可能避免。对于急性重症哮喘和即将发生呼吸衰竭的患者，应遵循保守的 SpO2 目标。

✦ HFNC 吸氧可以用于重症哮喘急性发作，但不应延迟 NIV 或气管插管的使用

虽然高流量鼻导管吸氧（high flow nasal cannula，HFNC）在急性肺损伤和 ARDS 等呼吸衰竭患者中有效，但其在急性重症哮喘中的作用尚未完全确定。一项对 36 名患者的研究表明，尽管 HFNC 组患者的心率和呼吸频率有改善迹象，但其与常规氧疗组的临床反应没有任何差异。

① 当无法吸入 SABA 时，静脉注射沙丁胺醇被一些国家的指南所推荐，尽管其在美国仍不适用。

② 对于那些常规治疗无反应的患者，肾上腺素和特布他林也可以酌情全身性应用（表 2）。但有快速性心律失常和低钾血症的患者应慎用。其副作用包括低钾血症、高乳酸血症、高血糖、心动过速和震颤等。

氨茶碱是一种甲基黄嘌呤类非选择性的磷酸二酯酶抑制剂，也曾是治疗哮喘的传统药物。但其疗效不及 SABA，且会增加患者恶心、呕吐和快速性心律失常风险，目前已不推荐使用。

① 正常气流在中小气道里是层流。而 LTAE 患者气道里气流通常为湍流，进而增加呼吸功。氦气密度较低，黏度较高，可改善通过狭窄气道时的气流状态。因此，由氦气和氧气混合而成的氦氧混合气可以减少气道湍流并促进层流。

② 为恰当使用该疗法，FiO2 需要调整至 ＜ 30%。如在 15 分钟内没有看到预期效果，则应停用。

③ 氦氧混合气有两种制备方法，70：30 和 80：20，可以通过面罩，雾化器，非重复呼吸面罩或 IMV 提供，有条件者可考虑选用。

④ Heliox 的临床效果包括改善 PEF，特别是在重度（PEF ＞ 50% 预计值）和极重度（PEF ＜ 50% 预计值）急性加重患者；促进严重支气管痉挛患者的气道内药物输送；降低动态过度充气（DHI）；减少呼吸功和高碳酸血症等，但能否减少插管尚不清楚。

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贝那利珠单抗是一种白介素（IL）-5 受体抗体，能够在单剂量给药后引起嗜酸性粒细胞减少。Nowak 等证明贝那利珠单抗单剂量给药联合类固醇治疗，可以减少急诊患者哮喘急性发作的频率和严重程度，并提示对有类固醇禁忌症的急性发作患者可能有效。

但其它生物制剂在急性哮喘治疗方面的作用尚未得到评估，目前也没有任何此类药物被批准用于哮喘急性加重的治疗。

① 关注无创通气（noninvasive ventilation, NIV）（双相正压通气，BPAP 或持续正压通气，CPAP）对 LTAE 影响的研究很少。但一项 Cochrane 综述的结论显示，在标准治疗背景下使用 NIV 可能是有益的。可改善患者呼吸频率、PEF、FEV1、住院人数、ICU 时间和住院时间等方面指标，但对死亡率或插管率无明显影响。

② 10 cm H2O 的 CPAP 可作为一种免于插管的救援性治疗，但有些人更喜欢用 BPAP。

③ BPAP 允许使用呼气正压（EPAP）来匹配内源性呼气末正压（PEEPi），并使用吸气正压（IPAP）产生驱动压力来支持呼吸功。推荐初始EPAP为5 cm H2O，IPAP为10 cm H2O，滴定 FiO2 至目标 SpO2 为 92%。IPAP 应当被滴定至呼吸功改善。

④ 如果 NIV 治疗 30~60 分钟后，呼吸功、PEF、FEV1、PCO2 等没有改善，建议进行气管插管。

由于治疗方法的改进和疾病的可逆性等原因，绝大多数哮喘急性发作都可以在不插管的情况下得到有效救治。但少数难治性支气管痉挛患者仍需有创通气（invasive mechanical ventilation，IMV）治疗。

具体适应症主要包括：有明显呼吸窘迫、脑病或血流动力学不稳定的 LTAE 患者。其治疗目标是改善患者吸入性支气管扩张剂的气道内传输和呼吸功，减少动态过度充气（DHI），同时预防容积伤和气压伤。

因为储备能力通常较差；球囊面罩通气会进一步加重过度充气（DHI）；酸中毒可诱发心跳骤停；以及不显性失水可能导致血流动力学不稳定等原因，LTAE 患者在围插管期可能出现潜在并发症，因此，应始终将其视为困难气道来加强管理。

① 选用大口径气管套管（＞8 mm），有助于缓解 IMV 产生的气道阻力。

② 选用延迟程序插管（DSI）替代快速程序插管，对 LTAE 有益。DSI 的目的是将诱导药和肌松药的作用分离开来，以便取得更好的复苏、预氧合和脱氮效果。

③ 围插管期的液体复苏可预防不显性失水所致低血容量患者的血流动力学不稳定。

④ 休克指数（心率/收缩压，SI）是一个简单的床边指标，可帮助识别隐性休克和预测围插管期心跳骤停。如果患者的 SI＞1，则需预先考虑液体复苏和血管活性药物应用。氯胺酮可被作为此类患者的诱导药物，因其不会导致血流动力学不稳。

⑤ 一旦 SpO2 目标达到，推荐使用罗库溴铵作为肌松剂，其有助于患者在插管后被动接受 IMV，方便通气管理。

⑥ 应避免使用球囊面罩通气，因其能加重 DHI 或导致气压伤。

合理的通气模式与参数设置可改善 IMV 效果，并减少不良影响。推荐 LTAE 患者采用以下 IMV 设置，并动态调整。

① 通气模式：可酌情选用辅助/控制（AC）容量转换通气，或辅助/控制压力转换通气。

②初始参数设置：AC，FiO2 100%，呼吸频率（RR）8~10 次/min，PEEP< 5 cm H2O，潮气量（TV）6~8 mL/kg (IBW)，保持平台压（Pplat）< 30 cmH2O。

③ 理想情况下，吸呼比（I：E）应该设置为 1：2，但在 LTAE 中，1：3 或 1：4 的比值也可以接受。

④ 高气道峰值压力（Ppaw）和 Pplat 可能会限制通气，但通常情况下，在 PaCO2 高达 90~100 mmHg 时，高碳酸血症仍能被良好耐受。对于无任何禁忌症（如心肌抑制或颅内病变）的患者，允许性高碳酸血症的 pH 可以为＞ 7.20。

⑤ 插管患者的外源性 PEEP（PEEPe）应设置在较低水平（＜5 cm H2O）。

⑥ 自主呼吸的患者可能受益于 PEEPi 与 PEEPe 的匹配。因其可以通过降低克服 PEEPi 所需的压力梯度来改善呼吸功。所以，至少应每 6 小时测量一次 PEEPi。

⑦ FiO2 最初应设置为 100%，但应快速滴定至 SpO2 ＞ 92% 的目标值。

⑧ 如果有持续缺氧，应检查其他原因，包括肺分流。

① 气压伤的发生是因为末梢气道的高压力。

② 当患者出现气管移位、捻发音或呼吸音突然消失时，应当怀疑纵隔积气或气胸。

③ 床旁 X 射线摄片或床旁超声（POCUS）等影像学检查有助于诊断。但 POCUS 可能将肺过度充气与气胸相混淆，如发现哮喘恶化患者壁层与脏层胸膜的相对移动消失，则支持气胸的诊断。

① LTAE 患者常表现出一定程度的呼吸困难和濒死感，不利于 NIV 的使用或吸入药物的气道内传输。轻度镇静可改善其 NIV 耐受性和吸入性支气管舒张剂的传输。

② 深度镇静，伴或不伴神经肌肉阻滞，对需要 IMV 的患者可能是必要的。

③ 因为需要频繁监测，镇静剂应在 ICU 内使用。

④ 对于未插管患者，弹丸式推注芬太尼可减少其呼吸困难并抑制呼吸驱动力。由于芬太尼起效迅速且半衰期短，如果患者反应良好，可以按需每 30 分钟重复给药。

⑤ 因能导致组胺释放，应避免使用吗啡。

⑥ 需要进一步镇静时，可使用右美托咪定。它是一种 α2-受体激动剂，不会抑制呼吸驱动力，且有较好的抗焦虑作用。该药多在 5~15 分钟内起效，但这对某些患者可能有些过长。

⑦ 氯胺酮是一种 N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，可以亚麻醉或分离麻醉剂量给药，能在几秒钟内起作用，不会引起呼吸抑制，且有支气管扩张作用。其用法是先以亚麻醉剂量输注，并缓慢滴定至有效。副作用包括支气管粘液溢、流涎和喉痉挛。

⑧ 应避免使用苯二氮䓬类药物，因其与患者更差的结局相关。

⑨ 输注氯胺酮或右美托咪定时，应在床边提前备好用于插管的设备和诱导药物。

⑩丙泊酚是 IMV 患者的首选药物，具有更深的镇静和人机同步效果，且有支气管扩张特性。与氯胺酮联用可增强支气管舒张效果，减少丙泊酚和阿片类药物需求，并可能降低 IMV 天数。

⑪ 神经肌肉阻滞剂（NMB）可能使那些尽管依照通气策略采用了高水平镇静，但仍有高度通气不同步的患者受益。因其有助于患者耐受较低的呼吸频率，进而实现完全呼气。

在充分镇静后团注顺阿曲库铵有更好效果。NMB 与类固醇类药物合用可能引起肌病，应注意避免。使用 NMB 期间的监测应包括四个成串刺激和连续的肌酸激酶评估。

① 对于 IMV 治疗期间出现高 Ppaw、高碳酸血症和难治性支气管痉挛者，可考虑吸入麻醉剂。

②异氟烷或氟烷可快速减轻支气管痉挛，但作用时间短暂，需通过麻醉呼吸机持续使用。所以，其应用和疗效可能受到 ICU 工作人员经验的限制。

③ 吸入麻醉剂会降低静脉和血管张力，从而引起血流动力学不稳定。

① LTAE 是一种可逆性疾病，ECMO 是帮助患者渡过难关的有效手段，但通常很少用到。

② 患有严重呼吸性酸中毒（pH < 7.2）且伴有血流动力学不稳定的 DHI 患者，可以从 ECMO 治疗中获益。而静脉到静脉 ECMO 可用于超保护性肺通气。

哮喘患者的气流受限可由支气管痉挛、气道炎症和黏液堵塞等引起，药物治疗只能解决前两个原因。而当粘液堵塞是患者气流受限的主因时，通过支气管镜检查、支气管肺泡灌洗（BAL）伴或不伴 N-乙酰半胱氨酸（NAC）直接滴注入气道来清除堵塞，可能是重要的治疗选择。

① LTAE 是哮喘的一种罕见并发症，如不及时治疗，可能导致死亡发生。

② 相关患者应及时吸入 SABA、SAMA 并静脉注射皮质类固醇。部分患者可考虑静脉使用硫酸镁。

③ 对于严重支气管痉挛患者，氦氧混合气可用于改善其吸入药物的气道内传输，但在使用 15 分钟后临床症状无好转者，应放弃该疗法。

④ 进行性呼吸窘迫的患者应入住 ICU 进行密切监护，并在可耐受的情况下接受 NIV 治疗。但在 30 ~ 60 分钟内没有改善时，不应延误插管。

⑤ 如果需要 IMV，应格外小心。推荐以延迟程序插管并采用肺保护策略。

⑥ 对于个别难治性病例，可以考虑使用吸入麻醉剂、支气管镜和 BAL 伴或不伴 NAC 或 ECMO 等挽救性治疗。

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题图：站酷海洛

文献来源：Garner O, Ramey JS, Hanania NA. Management of Life-Threatening Asthma: Severe Asthma Series. Chest. 2022 Oct;162(4):747-756. doi: 10.1016/j.chest.2022.02.029. Epub 2022 Feb 23.