肺炎是指终末气道肺泡和肺间质的炎症, 可由病原微生物、理化原因、免疫损伤、过敏及药物所致，以细菌性肺炎最常见。根据生理解剖位置分为：(1)肺泡性肺炎；(2)支气管肺炎；(3)间质性肺炎。分清这三种解剖分类的肺炎，对通过影像判断微生物，经验性抗生素治疗有指导作用，下面我们一起来学习。
一. 3 种肺炎的病理特点
1. 肺泡性肺炎：细支气管没有炎症，肺泡内有炎性渗出，连成大片，肺泡间隔不增厚/或增厚。
2. 支气管肺炎：细支气管壁增厚，炎症细胞浸润，围绕细支气管周围肺泡有渗出，呈岛状，附近有少量的肺泡正常，远处有大量的肺泡正常。
3. 间质性肺炎：是一组形式多样的非肿瘤性的弥漫性肺实质病变（diffuse parenchymal lung diseases），由不同程度的炎症和纤维化相结合破坏肺组织所致 。
组织损伤最开始的位置在肺间质（ interstitium），包括位于上皮与内皮之间的间隙，因此邻近的结构如含气空间（airspaces）、气道，及血管等常常被累及。间质性肺炎可以是特发性的，或者继发于一些列不同的病因，包括胶原血管疾病，尘肺，感染，以及吸烟。
二. 3 种肺炎的最初形态
1. 腺泡（acinus）：肺腺泡是肺终末支气管远端的结构单位，由Ⅰ级呼吸细支气管供应。它包含了肺泡管和肺泡。它的构成部分都参与气体交换，故它是最大的气体交换单位（肺的基本功能单位）。肺腺泡直径大小约 6~10 mm。一个次级肺小叶含有 3~25 个肺腺泡。
2. 腺泡结节：正常腺泡在 CT 上并不显影，当腺泡因炎症渗出时显影，我们称其为腺泡结节。腺泡结节提示肺泡性肺炎。
3. 树芽征：是胸部薄层 CT 扫描发现的一个征象，是小叶中央细支气管被黏液、脓液或液体等填充并扩张，形成类似树芽般的阴影。树芽征提示支气管肺炎，是支气管肺炎最初的纵切形态。
4. 围绕小叶中心细支气管的结节：是支气管肺炎最初的横切形态，并且支气管外的渗出稍增多。
5. 间质性肺炎的 4 种形态：
三. 3 种肺炎的影像发展期表现
1. 肺泡性肺炎：由多个肺小叶组成亚段或段的片状影，严格按解剖区域出现（肺链最典型，军团、肺克稍差）。
2. 小叶性肺炎（支气管肺炎）：以支气管为中心的小片状影。
3. 间质性肺炎：最初只在肺的局部出现，发展时范围扩大，但还没有占据全肺。
四. 3 种肺炎的影像高峰期表现
1. 大叶性肺炎（肺泡性肺炎）：渗出性病变占满一个或几个肺叶，这时称大叶性肺炎。
2. 支气管肺炎：渗出性病变也可以融合后占据一个肺叶，注意这种情况仍不能称其为大叶性肺炎，本质上支气管有炎症，灵魂是始终有支气管炎。
3. 间质性肺炎：病变占据全肺、或几乎占据全肺。
肺泡性肺炎（上述 3 张图）：大片实变后其他部位可以有腺泡结节，不会有树芽征，实变病灶内不会有支气管扩张。
支气管肺炎（上述 3 张图）：大片实变后病灶内往往有支气管扩张，其他部位可以有树芽征、或围绕小叶中心细支气管的结节。
间质性肺炎（上述 3 张图）：出现大片状阴影时，大片阴影本身不容易与另外 2 种肺炎鉴别，但磨玻璃影部分还是能够看出来是间质改变。
五. 3 种肺炎常见的致病菌
1. 肺泡性肺炎（大叶性肺炎）：肺炎链球菌肺炎、肺炎克雷伯杆菌肺炎、军团菌肺炎及肺隐球菌病。
2. 支气管肺炎（小叶性肺炎）：金黄色葡萄球菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎、大肠埃希菌肺炎、阴沟杆菌肺炎、肺结核及非结核分枝杆菌肺炎、支原体肺炎、肺念珠菌病、丝状真菌肺病等。
3. 间质性肺炎：病毒性肺炎、衣原体肺炎、立克次体肺炎（如 Q 热肺炎）、支原体肺炎、军团菌肺炎、耶氏肺孢子菌肺炎、肺双相真菌病等。
总结
1. 肺泡性肺炎与支气管肺炎的本质区别是细支气管有没有炎症，与病灶的大小无关。
2. 肺泡性肺炎的最初形态是腺泡结节；支气管肺炎的最初形态是树芽征及围绕小叶中心细支气管的结节；间质是肺内与空气不接触的部分，间质性肺炎有 4 种模式：线样影、网格影、结节影、网结影。
3. 支气管肺炎即使融合成大片，也不是大叶性肺炎，两者有本质的区别。比如支气管肺炎融合成大片，往往内部会出现支气管扩张，这在大叶性肺炎是不会出现的；间质性肺炎融合成大片实变时，重点看膜玻璃影及其他地方的小病灶，才能看清楚本质。
4. 需要特别指出的是，衣原体肺炎（包括肺炎衣原体肺炎及鹦鹉热衣原体肺炎）、立克次体肺炎、钩端螺旋体病肺型本质上是感染性血管炎，影像判断时需要注意。
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参考文献
1. GERALD de LACEY, SIMON MORLEY, LAURENCE BERMAN 原著. 肺泡性疾病与间质性疾病的比较. 胸腔 X 光工作指引 [M]. ELSEVIER TAIWAN LLC, 2009: 32 -33.
2. GERALD de LACEY, SIMON MORLEY, LAURENCE BERMAN 原著. 肺炎与轮廓征象. 胸腔 X 光工作指引 [M]. ELSEVIER TAIWAN LLC, 2009: 42 -43.
3. NESTOR L. MüLLER etc 主编，刘筠 主译. 细菌性肺炎. 肺感染影像学 [M]. 天津科技翻译出版公司, 2008: 20-25.
4. Fleischner Society 关于间质及间质空间的定义.
5. Fleischner Society 关于间质性肺炎的 4 种表现模式.