慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2023[1]于 2022 年 11 月 15 日正式发布，与 GOLD 2022 相比，GOLD 2023 在慢阻肺分型、综合评估、初始治疗和随访期管理等方面都有重大更新。
本文使用的英文缩写：
LABA = 长效 β2 受体激动剂，LAMA = 长效抗胆碱药物，ICS = 吸入性糖皮质激素，CAT = 慢性阻塞性肺病评估测试，EOS = 血嗜酸性粒细胞
专家介绍
陈 燕
中南大学湘雅二医院主任医师
教授，博士生导师
中华医学会呼吸分会 慢阻肺学组委员
中华医学会临床流行病学和循证医学分会 循证医学学组副组长
中国康复医学会呼吸康复专业委员会 呼吸慢病康复学组副组长
中华预防医学会呼吸疾病预防与控制专业委员会 委员
中国医师协会呼吸医师分会 疾病预防工作委员会和青年工作委员会委员
海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员会 委员
湖南省慢阻肺联盟主席
湖南省老年医学学会慢病管理分会主任委员
主持国家自然科学基金面上项目 4 项，发表相关论文 100 余篇，其中第一或通讯作者 SCI 收录 60 篇，作为项目负责人获湖南省科技进步奖二等奖和湖南医学科技奖三等奖各一项。
主要方向：慢性气道疾病、感染、循证医学
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慢阻肺分型
吸烟是慢阻肺最重要的危险因素，但近年来吸烟以外的危险因素也逐渐被证明与慢阻肺的发生、发展密切相关，包括空气污染、职业暴露、哮喘控制不良、环境二手烟、传染病和社会经济地位低下[2]。这些危险因素可能通过不同的病理生理机制引发多种临床表现。提高对吸烟以外危险因素的认识，可为非吸烟所致慢阻肺患者的诊疗提供思路。基于近期美国呼吸与危重症医学杂志发表的《是时候修改慢阻肺定义和名称了》以及柳叶刀委员会发布的《迈向消除慢阻肺之路》，GOLD 2023[1]提出了不同病因所致的慢阻肺分型策略。
图 1 COPD 建议分类（病因型）（图片来源：GOLD 2023[1]）
慢阻肺新分型全面体现了慢阻肺病因的异质性，提示在整个生命过程中存在多种保护性干预靶点可进行慢阻肺预防。强调疾病分类有利于对高风险个体展开有针对性地筛查，利于早期识别早期干预，并提高大家对非吸烟危险因素的认识，关注非吸烟相关慢阻肺。此外，在慢阻肺的临床和基础研究中，可以针对不同分类、分组的研究对象建立相应的研究模型，有针对性地探索慢阻肺的发病机制。总之，新分型迈出了辨别慢阻肺不同病理、生理机制的重要一步，为慢阻肺的预防、治疗创新和精准医疗打开理念上的窗口。
2
慢阻肺综合评估
GOLD 2023 突破性地将 ABCD 评估工具修订为 ABE 评估工具，其中 A、B 组不变，C、D 组合并为 E 组，明确 E 组评估与呼吸困难和 CAT 症状评分无关。
图 2 GOLD ABE 评估工具：初始药物治疗（图片来源：GOLD 2023[1]）
实际上，基于人群和医院就诊的慢阻肺患者数据表明，症状少而急性加重高风险的 C 组患者比例很少。我们针对 1,278 例门诊慢阻肺患者进行的多中心横断面研究显示，依据 GOLD 2017 分组方式，C 组患者占比仅为 1.2%[3]，这限制了 C 组患者的研究效能。同时，这部分患者虽然反复发生急性加重，但可能由于临床症状不明显而延误诊治。研究已经证明过去一年急性加重情况是未来急性加重频率的最强预测因子[4]。因此，将 C 组与 D 组患者合并能有效识别急性加重高风险人群并进行及时干预。对于急性加重高风险人群不再按照症状严重程度进行区分，突出了该类人群在临床管理中的重要性，同时需要更多的临床研究来验证这一新评估方式的有效性。
3
初始治疗
GOLD 2023 根据新的 ABE 评估工具提出了新的初始治疗方案，LABA+LAMA 成为 B 组及 E 组患者初始用药推荐，并首次将三联纳入急性加重高风险患者的初始治疗用药[1]。
图 3 初始药物治疗（图片来源：GOLD 2023[1]）
在既往针对 B 组患者的随机对照试验中，LABA+LAMA 在改善慢阻肺患者短期目标及长期预后等方面均优于 LAMA[5]。因此，B 组患者初始治疗推荐使用双支扩剂。而对于急性加重高风险的 E 组患者，Cochrane 系统综述和网络荟萃分析表明 LABA+LAMA 联合治疗在减少慢阻肺急性加重方面优于单一的长效支扩剂[6]。因此，在没有可用性、成本和副作用问题的情况下，LABA+LAMA 是 E 组患者初始治疗的首选[1]。
GOLD 2023 首次在急性加重高风险患者中推荐使用 LABA+LAMA+ICS 作为起始治疗，不推荐在慢阻肺患者中使用 LABA+ICS。如果有 ICS 适应症，建议选用 LABA+LAMA+ICS，因为三联治疗在减少急性加重和改善症状方面已被证明优于 LABA+ICS[7,8]。值得注意的是，新的初始治疗方案强调了血嗜酸性粒细胞在判断 E 组 LABA+LAMA+ICS 使用中的重要性，但是否启动 ICS 治疗的整体推荐策略较 GOLD 2022 并未改变。GOLD 文件指出，有频繁中重度急性加重史或合并哮喘的患者强烈推荐启动 ICS 治疗，每年发生 1 次中度急性加重或血嗜酸性粒细胞计数在 100～300 个细胞/µL 范围内的患者支持使用 ICS。因此，临床实践中应当将启动 ICS 联合治疗的推荐策略作为补充结合患者的临床特征综合分析。
4
随访管理
在随访期药物治疗路径中，无论是以改善呼吸困难为治疗目标还是以减少急性加重为治疗目标，均不再推荐 LABA+ICS 方案。血嗜酸性粒细胞计数作为参考指标决定是否可直接从 LAMA 升级至 LABA+LAMA+ICS 方案。
图 4 药物随访治疗（图片来源：GOLD 2023[1]）
随访期治疗策略强调了双支扩剂在缓解呼吸困难方面的优势。既往大量临床研究已证实，双支扩剂较单支扩剂或 LABA+ICS 在改善症状、降低急性加重风险和减少肺炎发生方面具有更有的疗效，且在原三联治疗的急性加重低风险慢阻肺患者中，撤除 ICS 不增加急性加重的发生并可减少肺炎的风险。
小结
GOLD 2023 围绕近年学者们关注的热点问题进行了重大修订，突出了慢阻肺个体化分型的重要性，有利于疾病的早期识别及预防。新的评估方式将为急性加重高风险患者带来更多获益，而基于新评估方式的治疗策略将推进药物使用的规范化及个体化。希望能有更多的慢阻肺循证医学证据以进一步指导临床实践。
审批号：CN-106371，过期时间：2023 年 11 月 23 日
本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。
内容审核：王茉
项目审核：陈晓慧
题图来源：图虫创意
参考文献
[1]. Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2023 report
[2]. Y ang IA, Jenkins CR, Salvi SS. Chronic obstructive pulmonary disease in never-smokers: risk factors, pathogenesis, and implications for prevention and treatment[J]. Lancet Respir Med 2022;10:497-511.
[3]. Cui Y, Dai Z, Luo L, et al. Classification and treatment of chronic obstructive pulmonary disease outpatients in China according to the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017: comparison with GOLD 2014[J]. J Thorac Dis 2019;11:1303-1315.
[4]. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease[J]. N Engl J Med 2010;363:1128-38.
[5]. Maltais F, Bjermer L, Kerwin EM, et al. Efficacy of umeclidinium/vilanterol versus umeclidinium and salmeterol monotherapies in symptomatic patients with COPD not receiving inhaled corticosteroids: the EMAX randomised trial[J]. Respir Res 2019;20:238.
[6]. Oba Y, Keeney E, Ghatehorde N, et al. Dual combination therapy versus long-acting bronchodilators alone for chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review and network meta-analysis[J]. Cochrane Database Syst Rev 2018;12:Cd012620.
[7]. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD[J]. N Engl J Med 2018;378:1671-1680.
[8]. Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD[J]. N Engl J Med 2020;383:35-48.