最新版 GOLD 指南（GOLD 2023）已于近期发布，新指南与旧指南相比在定义、分组、初始治疗等方面有了较大更新。此次我们特别邀请呼吸病学专家冯玉麟教授，针对以上问题为我们做精彩的解读和经验分享。
专家介绍
冯玉麟
中华医学会呼吸分会第六、七届常务委员
教授、博士生导师
曾担任中华医学会呼吸病学分会常委、中国 COPD 联盟副主席、 COPD 学组副组长、慢性阻塞性肺病中华医学会呼吸分会专家级会员，慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘疾病规范化管理項目专家委员会副主任委员、四川省呼吸专业委员会主任委员、四川 COPD 联盟主席、中国西部呼吸病协作组组长、美国胸科学会资深会员、欧洲呼吸病学会会员、 国家医药管理局新药评审专家、国家自然科学基金评审专家、国家最高人民法院医疗事故鉴定专家、中国博士后基金评审专家、四川省学术与技术带头人、四川省人民政府参事。
获国家自然科学基金 3 项，国家博士点基金 2 项，省部级基金 8 项，国家自然科学二等奖，中华医学科技二等奖，四川省人民政府科技进步一等奖，四川省科技成果二三等奖四项。
2003 年曾任四川省抗非典专家组组长，并获全国抗非典先进个人。2020 年抗击新型冠状病毒肺炎期间，担任四川省新型冠状病毒肺炎重大疫情医疗救治专家组组长，四川省新型冠状病毒肺炎救治专家组首席专家。引领华西医院呼吸病学团队进入了国家第一批重点学科和卫生部重点专科。
主要研究领域：慢性阻塞性肺疾病基础与临床研究，培养硕士、博士研究生 60 名，先后发表论文 200 余篇，主编、主译和参编、参译著作及内科学统编教材 35 部。对慢性阻塞性肺病、肺心病、支气管哮喘、肺部感染性疾病及肺癌等疾病的诊治有较深造诣。
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1. 新指南关于 COPD 定义有何变化？需关注哪些问题？
GOLD 2023 关于慢阻肺的新定义：慢阻肺是一种异质性肺部状况，以慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰）为特征，是由于气道（支气管炎，细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）的异常所导致持续性（常为进展性）气流阻塞。
在这次的更新中，有些改变只是定义上更为严谨准确、重点突出。比如对症状、病理改变部位、病理生理方面的描述。（附：症状将「持续性呼吸道症状」修订为「慢性呼吸道症状」，表明慢阻肺的呼吸道症状是慢性状态，而不一定均为持续性。病理改变描述为「气道（支气管炎，细支气管炎）和/或肺泡（肺气肿）的异常」。病理生理方面 GOLD 2023 用「持续性（常为进行性）气流阻塞」，体现气流阻塞逐渐加重的过程）。
值得我们关注的地方在于：
1）增加了「异质性（heterogeneous）」。在疾病定义层面表明了慢阻肺在病因、病理以及病理生理、临床表现上的个体差异。一方面，在病因中不再提「…有毒颗粒物或气体引起、宿主因素影响…」等，因为这些描述不能全面的表达慢阻肺病因的复杂性，「异质性」也包括了病因的多样性。另一方面，不同病因的患者，在病理生理和临床进程上也有所不同，「异质性」也与后面慢阻肺的新分类相互呼应。
2）把慢阻肺由「疾病（disease）」改为「肺部状态（lungcondition）」。体现了近年的研究来对于慢阻肺前期肺部异常的关注（如 HRCT 上看到的肺气肿、肺大泡或者气体陷闭，而 FEV1/FVC 比值达不到慢阻肺诊断标准的情况）。体现的是对于疾病认识的扩展和深入。
2. 新指南提出了慢阻肺的分类，这对于临床实践有何指导意义？
指南更新的这个部分，只是根据病因的不同提出了一个慢阻肺分类的建议。与这次提到的「异质性」可以很好的对应起来。病因的异质性，造成患者有不同的病理生理改变、不同的临床表现，以及不同的预后。这对于我们更好的探索这个异质性疾病，深入了解慢阻肺这个异质性疾病的不同病理生理机制，以及个体化管理的实施有更好的指导作用。
3. 新指南中病情评估分组由 ABCD 组调整为 ABE 组，如何理解？
这是 GOLD 2023 的重要修订，将原有的 C、D 组合并为 E 组，即对于急性加重高风险人群不再按照呼吸困难症状程度进行区分，而是统一为 E 组（急性加重高风险组）。其原因是因为逐渐认识到急性加重的临床实用性和意义，是独立于患者症状之外的。因此将 C、D 合并 E 组，是为了强调急性加重在临床上的重要意义。这也提示我们对于急性加重高风险患者的识别、加强对急性加重高风险控制是临床的重点，尤其是对于加强急性加重高风险的控制。
4. 新的病情评估分组下的初始治疗方案有何更新？
GOLD 2023 主要的改变在于：
推荐：初始治疗中，B 组把 LABA+LAMA 作为唯一的推荐；E 组推荐 LABA+LAMA、有条件推荐 LABA+LAMA+ICS（血 EOS ≥ 300 个/μL）。
不再推荐：在随访调整中，针对呼吸困难为主要表现的患者，不再推荐 LABA+ICS 和 LABA+LAMA+ICS 三联治疗；针对频繁急性加重的调整治疗中，不再推荐 LABA+ICS。
在初始治疗中，可以看到双支剂的地位在前移和加重，三联药物也在起始治疗中被提出来。体现了两个问题：
1. 对呼吸困难症状控制的重视。B 组呼吸困难症状明显的患者，从以前的单支扩剂改变为双支扩剂，一方面表明对控制慢阻肺患者呼吸困难症状、提高生活质量的重视。并且近年研究结果显示，积极药物治疗可以带来延缓肺功能下降速度的获益。
支气管舒张剂除改善呼吸困难症状外，也可以降低肺功能下降速度，降低急性加重的风险。但同时我们临床也需注意到 B 组患者的鉴别诊断。老年人慢阻肺合并心血管疾病的比例较高，有活动后呼吸困难症状的患者需注意鉴别是由慢阻肺还是心血管疾病所引起，不能不加鉴别的把患者归属于慢阻肺 B 组患者，笼统的加强舒张支气管的治疗，这不仅容易忽略心血管不良事件的发生，同时也增加了药物的心血管不良反应风险。
2. 对急性加重高风险患者治疗的加强。E 组患者除了推荐的双支扩剂之外，在 EOS 增高的高风险患者，可以初始给予三联治疗。相较以前的指南，三联药物的位置得到了提前（尽管有条件的限制）。表明了需加强对于急性加重高风险的患者管理。
3. 有些方案在弱化，比如 ICS+LABA 在起始治疗中不再推荐。临床医生或许会担心这是否在否定 ICS+LABA 在慢阻肺中的治疗获益，不能如此简单粗暴的理解这一问题。慢阻肺是一个异质性的疾病，我们要强调个体化的治疗，需根据患者自身情况选择合适的药物选择，指南给出的是治疗框架和建议，可能并不一定适合每一个个体。
因此 GOLD 2023 文中也有说明，对于已使用 ICS+LABA 的患者，如治疗效果好，可以继续维持治疗。这表明指南制定了框架，但也让临床医生根据患者个体情况调整。
在随访调整治疗中：
1. 针对呼吸困难为主要表现的患者，不再推荐在单支扩剂或双支扩剂基础上加用 ICS 以改善呼吸困难症状，而是更为强调对装置选择、使用以及患者用药的依从性。
我们知道，缓解呼吸困难的症状主要依靠于支气管的舒张效应，从一个到两个支气管舒张剂的升级，就是对这方面治疗的加强。但装置的使用在以前没有得到足够的重视，装置的正确选择和使用是吸入治疗效应能否得到充分发挥的重要环节，此次指南在调整用药途径中，强化了装置的地位也是基于这个原因。
ICS 尽管可以通过对于炎症控制从而在原支扩剂基础上带来更进一步的支气管舒张效应，但其重要性不如装置的正确选择，且效应有限、药物不良反应风险高。
2. 针对频繁急性加重的调整治疗中，不再推荐 LABA+ICS。是鉴于强调对于急性加重控制的重要性。单支扩剂控制不佳的的患者，如果 EOS 增高，直接加用三联以强化对急性加重风险的控制。
最后需要强调的是，慢阻肺是一个异质性疾病，根据患者个体情况选择治疗方案是临床医生始终都需要考虑的重点。指南带给我们的是对疾病的新认识，以及如何更好的区分患者类型、选择适宜的治疗方案，并不是让大家教条的执行指南罗列出的方案。因此，患者个体情况的识别、对不同病因以及病理生理机制的思考、不同的药物方案以及装置选择，治疗后的随访评估，不断的调整优化方案，始终是贯穿临床管理的重点。
长期征稿
题图：站酷海洛