今天看了几篇关于克拉玛依大火的反思文章，感到大家对克拉玛依大火的误解非常深，以至于大家都在传播谣言。其实，关于克拉玛依大火的回忆录和公开出版物非常多，为什么大家都不能自已调查一番再来发表议论呢？这里公布几则“真相”，让大家知道，我们对克拉玛依大火的认识距离“真相”有多远。
友谊馆正面图
失火原因之谜
阿不来提·卡德尔（友谊馆馆长）[1]认为幕布是经过防火处理的，不会着火，没有采取消除隐患的任何措施。
阿不来提的认识大体上是有根据的，友谊馆内的火灾并不大，除前排北角的座位燃烧比较彻底以外，大部分座位仅仅烧掉表面的一块布，框架基本无损，说明阻燃处理的效果还是有的，阻燃是防止点火，却不是防止毒气生成，所以阻燃是牺牲了毒性换取点火困难。除了早期舞台上的火焰发展比较迅速以外，群体逃生开始之后，火灾的蔓延并不快，没有空中的蔓延，光靠座位之间的蔓延，是相当缓慢的。但是，阻燃并不是不燃，在某些条件下，可以快速燃烧，如高强度的辐射，有助于改进着火条件，带来火灾快速燃烧的结果。舞台火灾发展迅速的关键是幕布，幕布虽然经过阻燃处理，但放热量并没有改变，仅仅是着火延迟而已。而且阻燃添加物导致燃烧不完全，火场烟气更毒，这是火场牺牲者中烟气中毒占据76%的关键因素了。
阿不来提的错误在于，对于热薄型的幕布来说，阻燃处理对于失火的阻拦不大，这是因为阻燃并不改变燃料的性质，热薄型材料的背面是空气，无法散热，所以表面升温快，点火比较迅速。而且，垂直布置的幕布，火焰拉伸长，火焰预热强度高，基本上阻燃的效果在失火之后就没有了，因为换热强度高。所以，阻燃的效果需要火灾动力学原理来认识，阿不来提对此显然没有相关的知识背景，所以被表面的阻燃说法说迷惑了。这是科普常识的不足。阿不来提的决策失误在于锚定效应，也就是把错误的认识当做真理坚持下来。不过，友谊馆曾经在不久前发生过火灾，因此他的认知偏差又是乐观偏差。
阿不来提·卡德尔把唯一的电工派出去，因此当火灾发生之后，无人知道如何控制。
在12月8日的几周之前，友谊馆舞台曾经发生过因照明灯过热引发的阴燃转明焰的火灾，当时的对策是让幕布降下来，到地面就可以从容灭火了，负责者是电工。所以，当这一次教委的任务到来之际，阿不来提就犯了乐观偏差或正态偏差，把异常行为当作正常的偏差，对潜在的问题视而不见，就是乐观偏差。所以，当克拉玛依教委的临时人员无法找到开关，无法把幕布降到地面进行处理的时候，火灾失控已经不可避免了。
伤亡人数之谜
根据某百科的说法，克拉玛依大火造成325人死亡、132人受伤。其中中小学生288人，干部、教师及工作人员37人，受伤住院者130人。
12月8日上午，石油管理局领导及市教委在市政府四层会议室向检查团汇报工作。下午16时至18时（北京时间，下同，当地地理时间与北京时间相差两个时区，需要加以鉴别），检查团在市教委检查验收资料，18时在友谊馆向检查团汇报演出。参加演出的有：市区7所中学各一个规范班，市区8所小学各一个规范班，还有领导、教育及部分家长，共796人。其中中小学生、教师754人，市石油管理局领导3人，自治区检查团25人，工作人员14人。
另一种说法：现场有学生736人，教师18人，自治区评估验收团23人（另有司机１人，不在现场），昌吉州和阜康市随团观摩人员2人（另有司机１人，司机不在现场），克拉玛依市领导3人（赵兰秀、张华堂、唐建），工作人员12人，共796人。“两基”评估验收团以自治区教委为主，抽调自治区人民政府、人大、政协、计委、财政厅、人事厅等部门的人员组成。这两种说法，都有依据，在总人数和成人数上没有差异，后者通过点名的方法一一计算，前者大概是预期到场人数，谁也没有真去点名。关键是到底有多少学生，多少老师，这是无法确定的一个谜。外地的“领导”都算是老师，几位家长也算作本地工作人员的，所以计算结果存在很大的差异。比如下列说法很典型：
当天【克市教育局】为【欢迎上级】“义务教育与扫盲评估验收团”的【25位官员，实际23人，另有2名观察员，还有2名司机，所以说23/25/27人都是合理的，发生灾难时，司机没有进场，观察员没有提到，所以外地来的“领导”一共23人，17死6伤】，组织全市7所中学、8所小学的学生、教师及有关领导共796人【其中学生736人，教师18人（不对，起码45人），评估验收团及随团观摩人员27人（见上），克市领导3人（方天录、赵兰秀、赵华堂），工作人员12人】，在克市友谊馆剧场举办“专场文艺演出”。
最早的伤亡数字，是《中国教育报》上的即时报道，当时统计318人，显然不足。然后，出现在《中国火灾大典》[2][3]上，是学生289人，自治区教委评估验收团领导17人，教工19人，学生家长1人，另外受伤134人。然后是12月11日的数据，学生288人，少了一个人。然后是讣告上的数据，学生284人，领导17人，教工17人，其他5人，另受伤130人。一般而言，死亡人数增加是正常的，因为有些伤者不治，会增加死亡人数。但是，这一点，不能解释下列数据的变化，为什么有三组伤亡人数在外流传（325/323/326）？为什么伤亡人数随时间而变化？为什么会有人死而复生？
表1. 克火伤亡数据的变化。
伤亡人数的历史变化
首先，我们需要认识到到底哪一组数据最可靠？现代社会强调以人为本，当然是当事人的数据最可靠。那么谁是当事人呢？现场法医房伊平的报告最可靠，他的报告刊登在《中华整形烧伤外科杂志》上。所以最终应当死亡数据应当是286名学生，40名成人，总计326人。讣告中公布的323人是现场死亡名单，其中包括39位成人。所以，在讣告公布之后，有两名儿童，一名成人在医院死亡，没有反映到讣告中。根据陈耀文博客[4]公布的讣告，每一位死者的年龄和身份都很清楚，现场除了17位老师牺牲，还有2为疑似老师（经常被计入老师一栏），即六小的司机李月霞和电大的宣传员刘志军，还有三位家长，其中包括管理局生活总公司的工会干事朱华，她的女儿悦悦参与演出。事发时，她和刘志军在前厅，共同检查摄像机的电池，后来都牺牲了。还有两个非领导非老师非学生的牺牲是局运输公司的李月菊（女，汉）和克区民政局的阿提坎木·吐尔洪（女，维），不包括在第一次公布的牺牲人数中。也就是说，她们在克火中受伤，事后没有被抢救过来，这是很正常的火场伤亡现象。
有一个常见的数据是教师死亡36人，根据这份表格，应当是自治区教委（领导）17人（教委成员当然是老师了），当地老师17人，另外加上疑似教师2人（李月霞和刘志军）。严格说来，他们都是从事教育工作的人，都不算领导，但在中国的官场文化之下，就不得不成为领导了，这是一个有意思的外人无法理解的文化话题。
火场伤亡，一般都是窒息，但在克拉玛依大火中可以分成很多情况，比如因为群体踩踏导致的机械窒息，这是人体重力造成对胸腔的挤压，这一种导致脑部缺氧而快速昏迷死亡。第二种，是一氧化碳中毒，外在表现是面色潮红（樱桃红），如同喝醉酒，这是慢性死亡，需要长期的高压氧舱治疗，往往有后遗症。第三种，是刺激性气体中毒，如氰化氢HCN，这是消防队员牺牲最大的原因，也是急性死亡，救治很困难，与烟气中的某些有机成分和阻燃成分有关。最后刺激性气体的暴露剂量有可能导致火场之后的肺水肿和其他炎症而致死，这也是一种慢性死亡，但有时很突然发生。从误诊的情况来看，大多数被抢救回去的学生，应该是一氧化碳中毒，或肺水肿。
为何在讣告之前的总死亡人数会发生减少？电影《克拉玛依》大火中有一个敏感话题，就是家属提到一件事，就是当时有一位“牺牲”学生的父母在当地公安局工作，听说自己的孩子遇难，立马动用自己的影响、权威和势力把孩子抢回去，救活了。也就是说，当时的应急管理十分混乱，把不少没有牺牲的孩子归入太平间，导致“被牺牲”。事后有5名学生“被救活”（从289到284，包括电影中提到的那个名叫李鹏娜的学生，然后又有两人死亡），那么“被牺牲”的有多少呢？这就是群死群伤的火灾场合，伤员救治中的应急管理问题。
火场决策之谜
舞台旁的老师曾海秀[5]问校长，校长说：会扑灭的，等一等吧。
结果，拥有逃生意愿的曾海秀老师能够逃生，而严重误判的校长张莉，连同其他77位学生4位老师在内，命丧火场。为什么张莉会认为火会被扑灭的？显然张莉老师不知道火场垂直布置燃料的厉害，被表面现象（拉上的幕布）欺骗了。灭火的关键，是使用正确的灭火剂，通过正确的方式释放到正确的地点。由于熟悉舞台幕布操作的电工没有到场（邹元训，出差），临时灯光马建民不懂幕布操作，所以火苗高高在上，灭火工作根本没有基础。即使有大容量的灭火器，但射不到那么高，即使射到却不能影响燃料（干粉灭火器只管气体火焰，不管燃料降温，燃料降温只能靠水）。所以当时配置的灭火器对于高高在上的燃料（如友谊馆舞台）或深度发展的固体火灾（如新疆德汇大火），是无能为力的。 可以说这是设计问题，也算是管理问题。
第八小学的音乐老师张艳[6]，先从烟雾中冲出来（到设计院）给姐姐张荣打了电话：“姐，友谊馆着火了，快来帮我救学生”她丢下电话又端起一盆水冲进火场。从此，她再也没有出来。
友谊馆大火中，张艳老师的时间是最充裕的一个，她能够顺利从舞台后台出来，到设计院接电话，打电话，找脸盆，去接水，然后端一盆水冲进火场，舍身不恤。问题在于，现代火场的火焰高，火势大，根本不容她接近火场，所以她不但没有发挥灭火的作用，而且身丧火场，让家人无限悲哀，这是非常令人可惜的一件事。八小学生刘齐齐看到她倒在火场，说明她已经深入火场内部，到达八小学生的位置，这是非常冒险的举动。除了自己的子女（即所谓的亲情），是不鼓励任何人没有装备地进入火场。即使是子女，职业消防工作者也是要拦阻他们深入火场的，因为再入火场者，对于消防队员来说，是额外的救助负担。火场只有受害者和救人者，没有设备，就是受害者，需要救助。
（杨柳[7]）没有一点伤，离大门只有几步，本该完好地逃离现场。但她想起书包、衣服还放在观众厅里，又拐回去了。
火场返回问题，需要经常性地提醒和防止。温州温富大火中，也曾经发生有人为了衣物，返回舞厅，没有注意掩护口鼻，导致命丧火场的悲剧。逃生决策就在我们的一瞬间，牺牲和逃生也就是一念之差。作为友谊馆大火中最严重的受害者，杨柳的教训值得她终身后悔了，然而经常在火场发生为小事而返回的现象，这就凸显安全教育的必要了。有必要用最冷酷的悲剧告诉学生们，火场紧迫，烟气有毒，逃生光荣，力戒返回。杨柳的偏差，在行为学上叫做完整性偏差（Unity Bias），即当事人在危机时刻优先考虑完成手头的工作，不管危险如何。
我（苏浩[8]，三小五年级学生）看到很多老师拼命把孩子从地上拉起来，我校的老师冯利敏疯了似的把孩子们拉起来。
火场损失的18名老师，除了李月霞、周健死于M2大门（中毒），张艳死于中毒，其他老师的损失的地点不明，大抵与火场发生的4处踩踏有关。冯丽敏老师面对学生，左搀右拉，根本不能解决问题，面对步步紧逼的烟气毒性，当时的最佳选择是逃生。所以有很多老师全身而退，而学生身陷火场（有些班级没有老师伤亡，却有学生损失，这是正常的逃生结果）。如果老师也身陷火场，对于踩踏和中毒问题一点办法也没有，徒然给死亡名单添加一个名字而已。我们应当反对对逃生者的刁难和对牺牲者的宽容，这种态度不利于逃生科普和消防教育工作。谴责所有的逃生错误，能够减少伤亡，虽然有时很冷酷，更冷酷的火场残酷的生存环境。当时别无选择。
踩踏一旦发生，当事人是无法自救的，没有防护的外来救助也办不到。虽然救人很光荣，但当时的火场环境是一个死局，连消防队员都没有防护装置（自助呼吸装置），该如何救人呢？真相有时是冷冰冰的。
火场逃生之谜
火灾发生之时，友谊馆只有一个逃生门开放，并在断电时自动关闭
几乎所有的文章，都说这样一个事实，唯一开启的卷帘门是如何关闭的。但是，只有一份消防工作者（公安部消防局潘丽[9]）的文章指出，当时三个主要入口大门中（左侧关闭，中间半开，右侧全开）。领导学生老师们都是从右侧门进去的，全开的大门是不会因掉电关闭的，只有半开的大门，靠电动机的刹车对抗重力，有可能下降关闭。所以，当时7个安全门（正面3个，两边各2个）中，实际开了1个半。
我相信潘丽的说法，是因为全部796人中，326死135伤，至少还有341人毫发无损，而那半个卷帘门，在停电后很快关闭，所以对逃生的贡献很小。根据现场的死亡地点分布图，大厅几乎没有死者，这说明有一个大门是常开的，大家都相信的事实，其实是一个迷思。卷帘门自动落下的中门，两边至少还有一个门开发（3米高度，短路，到处停电。为了避免看门，中间的门半开启到1米2到1米3，最后因为掉电而坠落关闭。）
当事人认为，一般卷帘门不会停电下落，而是当时的卷帘门因为管理者的权宜（怕看门），所以降下了一半，约1.2米高。结果，本来靠电动刹车的卷帘门掉电以后，就完全关闭了。
到场40多位老师中，有36位遇难
这是一个典型的误解。最早的数据是318人死亡，包括36位老师，其中自治区17位领导也算入了老师，另有17位老师，还有六小司机李月霞，以及广播电视大学的刘志军，共36位成年人牺牲，统统被计入了老师的伤亡。后来又有两位伤者不治，并一位家长朱华，共39位成年人遇难。
根据7所中学，8所小学的15个班级，每班平均3位老师（班主任/音乐老师/校长）计算，当时应该有45位老师左右。和学生的伤亡率相比，老师的伤亡率差不多，甚至比另一对照组（领导/工作人员/官员）的伤亡率还要低。
表2.克拉玛依大火伤亡人数与分布
到场有20位处长以上的官员，衣冠楚楚地逃生《克拉玛依火灾悲记》
到场796人，其中中小学生、教师754人，市石油管理局领导3人，自治区检查团25人，工作人员14人。我凑了半天，也找不到20位处长以上官员的出处，大概把自治区检查团的领导的官衔也计算在其中了，但他们伤亡很大，离衣冠楚楚太远啊。
自治区检查团25人（其中2人为随团观摩人员），17死6伤。市石油管理局领导3人，赵兰秀，方天录，张华堂。0死2伤。工作人员14人，包括：市教委的5人（唐健，况丽，朱明龙，赵征，阎若鑫），0死至少1伤。友谊馆方面的4人：（阿不来提·卡德尔，陈惠君，努斯拉提·玉素甫江，马建明），0死至少1伤。还有学生家长5人：刘志军，李月菊，朱华，阿提坎木·吐尔洪，毕建国，4死0伤。
另外，所有文献都指出当时有796人参与，我算了半天，就是搞不清这个数据是如何得出的。有一种可能性是，这是预期的参与人数，如其中原计划只有18位老师参加，实际到场超过一倍也不止。那些家长们，都是计划外参加人员，也不应当计算在这796人当中，至少有两篇报道，指出了当时不止796人，具体出席人数到现在也是不清楚的。
火灾发生时间是16时20分，消防部门的接警时间是16时25分，到场28分
这是官方说法，也是一个经不起推敲的数据。根据火灾发展过程，点火发生在16时10分左右，救火工作耽误了9分钟，大约在19分的停电，标志着全面逃生的开始。1分钟后的爆炸，让火灾失控明明白白显示在众人的面前，傻瓜也知道要报警。当时明确去报警的有三人，毕建国、倪正性和友谊馆外一店主，官方选取了第三人的报警，所以是25分。尽管如此，毕建国报警后10多分钟，消防车到场，李萍老师也说，爆炸发生10多分钟后，消防车到场，所以消防车到场时间至少是30分之后。报警时间仍然是一个谜团，谁也说不清背后的真相，这是最核心的错误，因此最难查清。
况丽霸占女厕所之谜
因为况丽在事后说自己懂得逃生常识（关门），所以有一则谣言是况丽霸占了女厕所，有人因此而牺牲。可是根据当时的报道（不止一篇），女厕所内至少还有一位伤者，她的名字叫杨柳[10]。虽然领导未组织救人，但他们却是在救火，在没有人能够看出火灾必然失控之前，救火等于是救人，甚至比疏散重要。17位牺牲的老师中，至少有5位（张莉，张艳，倪正性，阿米娜，王素岩）是先逃出友谊馆，再返回火场救人，也许有个别学生得救了，他们却是丧生火场。所有这些，都是公开发表的结果，笔者把它们突出出来，就是要表明，没有人掌握真相（连讣告中，都有登记的错误）。这些匆匆发表的议论，实在让人汗颜。
纵观公开发表的关于友谊馆大火的二十几份文献，令人惊讶的是很多人都在人云亦云，无病呻吟。他们都缺乏相当的关于火场逃生的消防常识和逃生常识的教育，没有掌握真相，却在发表议论，必然会发生偏差。深入研究火场的行为和过失，不是为了谴责当事人，而是了解为什么他们会在火场误判，导致受伤或牺牲的后果。故戒火者说：故人斯以逝，教训常流传；理论深挖掘，常识助逃生。
[1] 公诉词
[2] 李采芹主编，《中国火灾大典》
[3] 亲历新疆克拉玛依大火(凤凰网)
[4] 陈耀文，克拉玛依大火揭秘
[5] 克拉玛依浴火重生的面孔，南方周末，2000年1月6日
[6] 克拉玛依将铭记 – 克拉玛依大火九周年
[7] 李葆华，刹那，如果。。。
[8] 尹朝德，克拉玛依火灾悲记
[9] 潘丽，从克拉玛依友谊馆火灾论建筑的设计和管理问题
[10] 若雪，未尽的悲歌，128克拉玛依大火惨痛事故周年祭