2022年12月10日，江苏连云港市海州区新东街道社区卫生服务中心，初一年级女生在免费接种HPV疫苗。 （视觉中国/图）
继新冠疫苗首针、第二针、加强针之后，2022年12月14日，中国宣布部分人群可以开始接种第四针。疫苗助力之下，一道道免疫屏障建立了起来。
“新冠三年提醒我们全球健康风险的不确定性，除新冠外，中国其他疫苗可预防疾病的负担亦不可忽视。”昆山杜克大学医学院人口健康系讲席教授、昆山杜克大学全球健康研究中心联合主任汤胜蓝告诉南方周末记者。
由于发展阶段的原因，目前世卫组织推荐的10个优先应该纳入免疫规划的疫苗中，Hib疫苗（b型流感嗜血杆菌疫苗）、HPV疫苗（人乳头瘤病毒疫苗）、PCV疫苗（肺炎链球菌疫苗）、轮状病毒疫苗等四种重点疫苗暂未列入中国的免疫规划。
2022年12月15日，昆山杜克大学疫苗交付研究创新实验室发布的《全面提升中国重点非免疫规划疫苗覆盖率》一文指出，在世界卫生组织194个成员国中，这四种重点疫苗被纳入免疫规划的国家比例分别为82.5%、59.8%、66.5%、99.0%。
上述课题组负责人汤胜蓝对南方周末记者表示，现在是时候搞清楚重点非免疫规划疫苗可预防的疾病到底负担多重、问题有多大，才能为将来免疫规划项目的调整扩容做好准备。
昆山杜克大学疫苗交付研究创新实验室卫生策略研究简报系列第三期 （受访者供图/图）
供需失衡，市场不确定性大
所谓非免疫规划疫苗，是在国家提供的免费疫苗“大礼包”之外，由公民自愿、自费接种的疫苗，对保护相应的风险人群也很重要。
中国常见的非免疫规划疫苗共计30余种，按照使用目的，主要分为两大类：第一类为替代性非免疫规划疫苗，针对已经纳入免疫规划疫苗可防控的疾病，但疫苗本身的特性或者接种程序不同，例如五联苗（DTaP-IPV/Hib）可实现免疫规划内的脊灰、百白破和b型流感嗜血杆菌疫苗合并接种；第二类为补充性非免疫规划疫苗，用于预防国家免疫规划疫苗还未覆盖的疾病，例如前述提到的PCV、轮状病毒、HPV及Hib四种重点疫苗。
从需求来看，这四种重点疫苗覆盖的易感人群都不是一个小数字。以Hib（b型流感嗜血杆菌）为例，5岁以下儿童及免疫力低下的人群都是易感染群体。2021年，北京大学医学部-中国疾病预防控制中心疫苗经济学联合研究中心副主任方海在专业医学期刊《BMC Medicine》的一篇文章里指出，如果中国将Hib疫苗纳入国家免疫规划，以2017年新生儿队列为例，预计将在该群体出生的前5年内，避免约23万个Hib病例和2700例儿童死亡，节省24.87亿元治疗费用。
12月14日，课题组成员、杜克大学高级咨询顾问陈姝接受南方周末记者采访时表示，“Hib、PCV、HPV和轮状病毒疫苗可预防的疾病，均给社会造成了本可避免的疾病和经济负担，从长远角度看，接种疫苗仍然是最具有成本效益比的干预措施。”
而从供给情况来看，课题组专家认为，国内疫苗厂商其实具备足够的生产能力，但实际生产不足，非免疫规划疫苗产量相对较低。
供需失衡现象跟非免疫规划疫苗的市场不确定性大密切相关。课题组指出，县级疾控中心基于历史接种情况上报采购数量，疫苗供应商需提前预备生产，尚不能充分应对需求量的激增与骤减，“加之出生率下降、国家疫苗批签发规定变严、疫苗的生产保存有效期等因素，使得厂商对市场需求预测更难，即使具备产能条件，也不会贸然提升产量”。
对此，课题组专家建议，由省级疾控中心组织统一调查并预估市场需求，借鉴市场预先承诺机制、签订长期合同等策略，降低市场需求的不确定性，让厂商放心生产，避免因产量不足而出现供需失衡的状态。此外，考虑到国内疫苗厂商未来可能出现产能过剩，政府可帮助企业走向国际市场，以稳定产量、减少国内厂商的生产风险。
昆山杜克大学疫苗交付研究创新实验室卫生策略研究简报系列第三期 （受访者供图/图）
该花的钱，该怎么花？
四种重点疫苗中，HPV可能是市民最为熟悉的一种疫苗——中国已在十余个试点城市中开始推行将HPV疫苗纳入地方免疫规划。在此之前，如果市民想打进口HPV疫苗，一针四价苗的价格为830元左右，一针九价苗需1331元左右，接种者需要接种3针，总费用算起来也是一笔不小的支出。
课题组调研显示，中国的非免疫规划疫苗价格整体偏高，且远超世界平均水平，其原因包括现有筹资模式单一、招标采购模式有待改善、疫苗厂商营销费用高等。
那么，如何让更多的中国家庭支付得起非免疫规划疫苗的费用？换言之，如何把这笔该花的钱花得更有效率？
课题组专家认为，当务之急是尽快摸清重点非免疫规划疫苗现有接种率、相关可预防疾病所导致的疾病负担及经济负担，为引入新疫苗决策提供高质量证据支撑。研究团队在收集资料时发现，目前国内多种非免疫规划疫苗相关接种率数据严重缺乏，无官方统计，且发表的文献也有限，调查年份更新不及时，数据也往往缺乏全国代表性，无法准确反映现有接种情况。
南方周末2021年9月曾报道，本土数据、流行病学基础数据等都是国家免疫规划咨询委员会在讨论桌上的重要工具（详见《14年未动，国家免疫规划扩容卡在哪儿？》）。
数据之外，探索非免疫规划疫苗的多元化筹资渠道也很重要，如医保基金、商业医保、地方民生专项等。在课题组成员，复旦大学公共卫生学院教授、卫生经济学教研室主任应晓华和复旦大学公共卫生学院在读博士蒋明珠眼里，筹资问题可能是当前经济形势下政府最关注的问题。
“为解决新冠疫苗的筹资问题，国家使用医保基金为疫苗接种支付了大量费用，探索了医保和财政共同筹资的模式，这是对于社会保险法的一大突破。在此之前，社会保险法明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。”汤胜蓝教授说，这也为未来国家免疫规划扩容能否使用医保基金作为筹资渠道提供了经验借鉴。
另一方面，中国在药品集中带量采购领域的成功实践，能否迁移到非免疫规划疫苗上来，尽可能降低未来扩容可能带给财政的负担？这也是业内很多人都关心的问题。
课题组应晓华教授认为，中国的药品集采通过长期的摸索和演变才走到今天这个样子，对药品的同质化、厂商数量、购买方影响力、需求量、筹资能力等都有要求，也需要有很好的政治契机；相较而言，疫苗采购和药品采购很不一样，如果要走集采之路，需要面临上述各个方面的挑战，才可能设计出高效的方式，“政府的重视是其中的重要影响因素”。
南方周末记者 黄思卓