健康这十年｜心衰防治及规范化的十年

心力衰竭，是各种心脏疾病的终末阶段，给患者及其家庭都带来了极大的痛苦，也给全球各国带来了巨大的医疗负担。十八大以来，党中央坚持把人民健康放在优先发展的战略位置，带动健康领域取得了瞩目成就。十年来，我国的心衰防治及规范化工作取得了突飞猛进的成绩，诊疗理念、治疗手段、救治模式等方面都有了长足的进步，有效降低了心衰的发病率、死亡率。为了记录这一医疗领域的重大进展和生动实践，《生命时报》采访了世界华人心血管医师协会主席、北京大学第一医院心内科首席专家霍勇。

本报记者 牛雨蕾

心衰具有发病率高、致死率高、再住院率高、治疗后生活质量低等特点。霍勇告诉《生命时报》的记者，十年来，我国心衰领域主要有三大标志性进展，分别是治疗理念的转变、治疗手段的丰富、发展一体化救治系统。

过去，心衰领域主要强调疾病治疗，主要有“强心、利尿、扩血管”等心衰“三板斧”。增加心脏的收缩力、减轻心脏收缩的前后负荷，调整短期血流动力学状态、改善患者临床心衰症状。

当前，学界更强调综合干预，更新了心衰的概念、也重新划分了心衰类型和分期。新定义明确心衰是“因心脏结构/或功能异常引起的心衰相关症状和体征”，并给出了诊断标志“同时合并血清利钠肽水平升高及存在心源性肺循环或体循环淤血”。新分类将心衰分为ABCD4期，心衰风险期（有心衰风险，但目前或既往无症状，且没有心脏结构/功能异常或标志物）、前心衰期（目前或既往无心衰症状或体征，但目前有心脏结构/功能异常或标志物）、心衰期（目前或既往存在心衰症状和/或体征）、终末期心力衰竭期（有严重的心衰症状或体征、反复住院，需升级治疗）等。

“新的定义和阶段划分说明我们的治疗理念在更新，一方面更加注重综合干预，不仅强调治疗，还要强调对有可能发生心衰的患者的预防；另一方面也在不断走向规范化、科学化，诊断标志更加明确、疾病阶段更加清楚。”霍勇称。此外，治疗目标也不仅要改善患者症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制、防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。

过去，在“三板斧”的理念下，治疗主要采取手段给患者“强心、利尿、扩血管”。药物手段包括使用洋地黄类强心制剂、利尿制剂、血管扩张制剂等；非药物手段包括心脏再同步化、主动脉内球囊反搏术等手术治疗。

而近年来，突出了神经调节、多通路联合治疗等干预方式。“学界通过心衰的基础研究逐渐认识到心衰的发生与发展与心肌重构密切相关，而驱动这个病理生理过程的便是神经内分泌系统和细胞因子，尤其是交感神经等系统的过度激活。”霍勇介绍，认识到这一点后，学界开始将心衰治疗理念从“三板斧”转变为修复神经内分泌激素的过度激活。治疗药物也从“三板斧”药物转变为神经内分泌抑制剂/拮抗剂。

此外，有越来越多的研究表明心衰包括多重生理机制，除了神经系统过度激活，还包括炎症机制紊乱。因此，要想提升治愈率，就需要进行多机制、多通路治疗。有研究发现，联合不同作用机制的抗心衰药物越多，患者的预后越佳。学者进一步开发了“金三角”“四联疗法”等治疗手段，让患者获益。近年来，心衰治疗正处于一个发展和变革的时代，对新机制、新药物的研究如火如荼，使多机制、多通路早期联合治疗的新理念正在不断巩固。今年5月维立西呱获批，标志着心衰药物治疗开启了新的版图。维立西呱作为一种全新机制的sGC（可溶性鸟苷酸环化酶）刺激剂，可以直接干预细胞-信号机制障碍，通过修复NO-sGC-cGMP通路，使心衰治疗突破原有方案，带领心衰治疗进入更多干预途径联合治疗的全新时代，将更进一步改善心衰患者的预后。

非药物治疗方法方面，发展了数字起搏技术、人工心脏等技术。数字起搏技术，能将病人的心电信息转换成数字进行存储及智能分析，对病人自身的心跳情况进行更准确的识别和分析。

心脏类疾病统一具有发病急、发展快、涉及学科多的特点，及时、高效地为患者提供更全面的救治非常关键。因此，我国近十年来也加强了对心衰疾病救治一体化的工作。霍勇提到，在他和心血管领域其他专家的共同倡议下，我国于2016年成立了“中国心血管健康联盟”。联盟围绕心血管领域“防、控、治、产、学、研”进行系统化交流互动，以“促进中国心血管事件的拐点早日到来”为使命。在心血管健康联盟之下，他们又发起成立了中国胸痛中心、中国心衰中心等七大学科中心，推动心血管领域各类重大疾病的规范化防治和规范化治疗。

中国心衰中心成立于2017年。“心衰中心”一般以医院为建设单位，横向上组建多学科管理团队、整合多学科资源，推行分级诊疗和双向转诊模式；纵向上实施以心衰指南为依据的规范化诊疗和患者长期随访管理，实现院前院中院后的一体化的医疗服务，提高心衰的整体诊治水平。其项目建设目标是“规范心衰的诊治，让每一位心衰患者均能接受到最恰当的治疗，最大限度降低心衰再住院率和死亡率。”

霍勇表示：“‘心衰中心’的管理模式，不仅实现了心衰患者院前院中院后的有效的联动、对心力衰竭进行了预防到治疗到康复的全过程管理，还重点采用了信息化的手段管理，加强了从三甲医院到基层医疗机构到群众的联动，促进了分级诊疗的实现。”2019年，心衰中心配合国家卫健委医政医管局、国家中医药管理局等发布了《心力衰竭分级诊疗技术方案》，对管理模式、体系进行了进一步改善。

通过各项措施，我国心衰诊疗十年内取得了显著的成效。“6年前，‘金三角’诊疗方式在所有病人中的使用率仅有大约20%～30%，而目前已经达到70%～80%。”霍勇说：“甚至新的‘四联疗法’使用率已达50%以上。”而规范化的治疗所带来的就是患者愈后的改善。中国医学科学院阜外医院张健团队发布的一项研究显示，与中国心衰注册I期研究（2012~2015 年）相比，中国心衰注册II期研究（2017～2020年）显示出中国心衰质量有所改进，仅2.8%患者在住院期间死亡或放弃治疗，院内死亡率已经美国相似，低于I期研究的4.2%。

心衰是终末期的疾病，普遍被认为是心血管领域要攻克的“最后的堡垒”，在各类细分疾病的防治中是一个较大的难题。“虽然近十年来有了较大的进步，但在心衰治疗领域仍有一些难点及挑战。”霍勇说。

一方面，心衰患者治疗后死亡率、再住院率等仍较高。一项覆盖中国52家不同地区医院的研究数据显示，中国1/8的心衰住院患者在出院后30天内再次入院，大部分在出院2周内即会再次入院。另有数据显示，心衰患者出院后前3个月的“易损期”死亡率和再入院率现分别达到15%和30%；慢性心衰患者5年病死率在50%以上，死亡率堪比恶性肿瘤。另一方面，心衰患者预后的生活质量普遍偏低。患者愈后会发生体力的严重下降，心力衰竭的患者稍微活动就会有喘憋、憋气、胸闷的症状，患者的日常生活会有明显的限制，部分患者还会常年卧床。

《生命时报》记者在“心衰中心”官网统计发现，目前全国被认证的“标准版”心衰中心有400余家。“我们从成立至今，心衰中心的数量逐年增长，算是不错的成绩。”霍勇说：“但是与心衰患者在全国的分布来说，这个数量还是不够。”如何把心衰中心的工作向基层医院延伸、向中西部等区域延伸和推广，是未来需要进一步考虑的问题。

心衰中心需要多级医疗机构协同作战，实现对患者的全过程管理，对医院间的配合要求比较高。但目前，很多医院间的联系还不够，互相配合也偶有摩擦。霍勇提到：“未来需要进一步强化医疗机构间的沟通工作、信息化的建设工作。”

霍勇指出：“群众的心衰疾病知晓率、呼救意识和自救能力均有很大提升空间。”一则目前患者自身因不了解心衰的症状，延误病情的情况仍然严重；二则心衰的相关危险因素得到有效控制的比例也比较低。“高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、心脏毒性物质接触史、心肌病家族史等都是心衰的高危因素，但很多患者不知晓，知晓后对生活方式和习惯的管理也不到位。”霍勇说。

“不断更新理念、手段和管理模式，对心衰疾病的改善意义重大。”霍勇说。未来可以从以下几方面入手。

目前，我们认知中的心衰的患者仍旧多为中末期的患者，但是，目前学界普遍认为，需要按照新划分的“ABCD4期”划定心衰患者。要将心衰风险期、前心衰期的人群重视起来，对他们采取有效的措施预防心衰的发生，降低心衰疾病的发展，延缓他们进入心衰的阶段。

近年来，我们国家涌现出了很多针对心衰的治疗创新药、创新的非药物治疗手段。药物方面，研究机构、企业等要加强合作，从基础研究中找突破点，开发更多的创新药，减少或延缓心衰的发展，提升愈后效果。非药物诊疗手段方面，需要多发展早期监测心衰的设备，让心衰能够更早地发现，更早地治疗；也需要发展心衰管理信息系统，更好地实现对心衰病人的长期、实时的管理。

霍勇认为，未来，心衰中心要形成网络，将心衰中心的建设和重大疾病的防治，在各区域进行有效联动，实现“三全”，全域覆盖、全员参与、全程管理。此外，还要做好“三医联动”，即家庭医生、全科医生、专科医生有效联动。“尤其是家庭医生在基层，是心衰长期管理的主战场，要担当‘健康管理师’的角色，帮助群众管理好体重、慢病，调整好生活习惯和状态。

霍勇提到，心衰中心在对患者进行治疗或管理的期间，也需要提供更多的人文关怀和长期呵护，让心衰患者能够真正地为缓解疾病改变生活习惯。“我们不要仅仅教会患者定期吃药、检查和治疗，而是要对他们进行健康教育，帮助他们改善习惯，过更健康的生活。”霍勇说。▲