神经系统体格检查：脑神经检查＋运动神经检查

神经系统体格检查在神经科中较为重要，进行神经系统体格检查可以为疾病的诊断提供一定的临床依据，之前我们了解了一般检查、意识状态的检查、精神状态以及高级皮质功能的检查，接下来我们来了解一下脑神经检查、运动系统检查等相关内容吧。

在临床中进行脑神经检查，可有助于对神经系统疾病进行定位诊断，常见的有嗅神经检查、视神经检查等。

在进行检查前，需要先问一下患者是否存在主观嗅觉障碍，然后让患者堵塞一侧鼻孔，然后闭上眼睛，将带有花香或者其他香味的物质放在患者的受检鼻孔处，观察患者是否能够区分。

（1）视力检查：如检查的是远视力，需要应用国际标准视力表，然后让被检查者站在5m的位置，使1.0这一行与被检查眼保持同一高度，最后记录能分辨的最小视标。如检查的是近视力，通常需要让被检查的眼睛，距离视标30cm，然后自上而下读视标，直到不能分辨为止。

（2）视野检查：①周边视野检查：进行检查的时候，可通过手动法粗略测试，也可通过周边视野计精确测定。②中心视野检查：通常需要患者遮住一只眼睛，然后询问患者是否可以看到整个检查者的脸。

（3）眼底检查：通常需要患者背着光坐下，然后眼球正视前方，如检查右眼的时候，需要站在患者的右侧，然后用右眼通过检查眼镜进行观察。观察左眼的时候相反。

（4）异常表现和定位检查：①视力障碍和视野缺损：如出现视力减退，可提示单侧视交叉前和双侧视交叉后病变等。出现视野缺损的时候，提示视觉传入通路上病变。②视乳头异常：临床上常见的视乳头异常包括视神经萎缩、视乳头水肿（图1）。

图1.A.视神经萎缩；B.视乳头水肿

（1）外观检查：通常需要检查患者是否存在上睑下垂、眼球前突或内陷、斜视、眼震等情况。

（2）眼球运动检查：通常需要让患者头部保持不动，然后检查者将示指放在患者眼前30cm处，向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下移动，让患者两眼注视手指并随之转动。

（3）瞳孔及其反射观察：通常需要检查患者瞳孔形状、位置等。通常还需要进行对光反射、调节反射的检查。

（4）异常表现和定位检查：如患者出现眼睑下垂，常提示动眼神经麻痹、Miller-Fisher综合征等疾病。当出现眼外肌麻痹的时候，常提示脑外伤、动眼、滑车和展神经核性和神经本身的损害等（图2）。出现眼震的时候，常提示小脑性病变等。出现瞳孔异常的时候，常提示动眼神经麻痹等。

图2.A.上睑下垂；B.上视不能；C.外展正常；D.内收不能

（1）面部感觉：可通过圆头针、盛冷热水试管，分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛觉、温觉和触觉。

（2）咀嚼肌运动：通常需要检查肌容积、咬肌和颞肌肌力等内容。检查翼状肌时，需要判断患者是否存在下颌偏斜等情况，如出现一侧翼状肌瘫痪，可出现图3样表现。

图3.右侧三叉神经损害致张口时下颌偏向右侧

（3）反射检查：常见的反射检查包括角膜反射、下颌反射等。

（4）异常表现及定位：出现周围性病变的时候，表现为三叉神经眼支、上颌支或下颌支区域内各种感觉缺失；出现核性病变的时候，表现为洋葱皮样分离性感觉障碍。

（1）面肌运动：通常需要观察患者的额纹、眼裂等是否对称，然后通过皱眉、瞬目等动作，检查患者面神经的五个周围分支。

（2）感觉检查：进行味觉检查的时候，应该让患者伸出舌头，然后使用棉签蘸少许食糖、食盐、醋等，涂在一侧舌前2/3，然后让患者用手指出事先写在纸上的甜、咸、酸、苦四个字之一。同时还需要检查外耳道和耳后皮肤的痛、温和触觉等。

（3）反射检查：①眼轮匝肌反射：检查的时候用拇、示指将患者的外眦拉向一侧，然后用诊锤敲击拇指。②掌颏反射：当敲击或划手掌的时候，常可引起同侧颏肌收缩。

（4）副交感检查：当出现同侧泪液减少时，可提示膝状神经节或其附近病变等；当出现同侧泪液增多时，可提示膝状神经节远端病变等。

（5）主要异常表现和定位检查：如出现眼裂上、下的面部表情瘫痪，右侧面神经麻痹时的睫毛征的时候（图4），提示周围性面瘫。出现眼裂以下的面肌瘫痪时，提示中枢性面瘫。

图4.右侧神经麻痹时的睫毛征

（1）蜗神经检查：①Rinne试验：通常需要将振动的音叉置于患者耳后乳突部，当听不到声音时，立即将音叉置于该侧耳旁，直到耳旁听不到声音，再检查另一侧。②Weber试验：通常需要将振动的音叉置于患者的额顶正中，然后比较双侧骨导。

（2）前庭神经检查：通常需要观察患者是否存在眩晕、呕吐等情况，也可通过冷热水试验和转椅试验检查。

（3）异常表现和定位：如出现蜗神经的刺激性病变，可表现为耳鸣；出现破坏性病变，可表现为耳聋。

（1）运动检查：通常需要检查患者是否存在声音嘶哑、带鼻音或完全失音等情况。同时让患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜。

（2）感觉检查：需要用棉签或压舌板轻触患者两侧软腭及咽后壁黏膜，然后询问患者有无感觉。

（3）反射检查：①咽反射：需要先让患者张口，然后用压舌板分别轻触两侧咽后壁。②眼心反射：需要用中指与示指对患者双侧眼球逐渐施加压力20~30秒，正常人脉搏可减少10~12次/分。③颈动脉窦反射：当检查者用示指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处的时候，常可引起心率减慢。

（4）异常表现和定位：如出现一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害等，可表现为真性延髓麻痹。如出现双侧皮质脑干束受损，可表现为假性延髓麻痹。

副神经的检查方法如图5。

图5.副神经检查方法

在进行舌下神经检查的时候，通常需要观察舌头在口腔内的位置、形态，是否存在伸舌偏斜等情况。

运动系统检查常可检测患者主动运动和对抗阻力的能力，同时观察肌肉运动幅度和运动持续时间。一般包括肌容积检查、肌张力检查、肌力检查等内容。

在进行肌容积经检查的时候，需要观察肌肉体积、肢体的周径，是否存在束颤等。

如出现小脑病变等，可表现为肌张力减低。如出现锥体系和锥体外系病变等，常表现为肌张力增高，常见的有折刀样肌张力增高、铅管样（不伴震颤）或齿轮样肌张力增高（伴震颤）(图6)。

图6.肌张力增高

（1）六级(0~5级)肌力记录法：检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力(图7)。

图7.肌力的六级记录法

（2）肌群肌力测定：可让肩部进行外展、内收活动；让肘部进行屈、伸活动；让腕部进行屈、伸活动等。

图8.主要肌肉肌力检查方法

（4）轻瘫检查法：常使用的检查方法包括上肢平伸试验、下肢轻瘫试验（图9）。还可进行Barre分指试验，如让患者相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧可出现手指逐渐并拢屈曲的情况。

图9.A.上肢轻瘫试验；B.下肢轻瘫试验

通常需要观察患者是否存在手足徐动、肌束颤动等症状，如果存在这些症状，还需要观察其出现的部位、程度、范围等。

通常需要观察患者的吃饭、穿衣等动作是否协调，然后给予以下试验：

（1）指鼻试验：让患者使用示指尖接触在其0.5m处检查者的示指，然后再触自己的鼻尖，通常需要在不同方向，使用不同速度，睁眼与闭眼的时候反复进行（图10）。

图10.指鼻试验 A.正常；B.感觉性共济失调；C.小脑性共济失调

（2）反击征：通常需要患者进行收肩屈肘，然后使前臂旋后，双手握拳，将肘关节放于桌上，检查者需要用力拉患者的腕部，患者屈肘抵抗，最后需要检查者突然松手（图11）。

图11.反击征

（3）跟-膝-胫试验：患者需要取仰卧位，然后上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移（图12）。

图12.跟-膝-胫试验

（4）轮替试验：患者需要用前臂做快速旋前和旋后动作（图13），还可通过用一侧手掌、手背连续交替拍打对侧手掌等进行检查。

图13.轮替试验

（5）起坐试验：患者需要取仰卧位，然后使双手交叉放在胸前，不进行支撑自己想办法做起来。

（6）闭目难立征试验：需要患者双脚并拢站立，然后双手向前平伸、闭上眼睛（图14）。

图14.闭目难立征

通常需要从不同的方向观察患者的姿势、步态等。

参考文献：

[1]贾建平.神经病学.7版.北京：人民卫生出版社，2013.

[2]Campbell WW.Delong神经系统检查.7版.崔丽英，译.北京：科学出版社，20l4.

[3]Ropper AH，Samuels MA，Klein JP.Adams and Victor's Principles of Neurology.10th ed.New York:McGraw-Hil，2014.

[4]Louis ED，Mayer SA，Rowland LP.Merritt's Neurology.13th ed.Alphen aan den Rijn：Wolters Kluwer，2015.

编辑 | 世杰

排版 | 世杰

审核 | 暖暖