最近，北京协和医院结合新冠病毒感染的诊疗经验，推出了一份《北京协和医院新型冠状病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版[2023.1.3]）》（后简称《北京协和医院方案》）。
方案中，针对重症患者（即重型和危重型）的典型表现以及治疗做了介绍。
新冠病毒感染的不同类型是什么样的？哪些表现提示可能为重症？以及重症可以如何治疗？
这些问题，我们一起来了解下。
目前发现具有下面这些情况的人群，在感染新冠病毒后更易发展成为重症（重型和危重型）[2]：
年龄超过65岁
长期居住在养老院或护理机构的老人
孕妇
未接种新冠疫苗或是疫苗应答不佳的人群
体质指数（体重/身高²）≥30 kg/m2
本身患有肺部疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病、肺动脉高压、囊性纤维化等）的患者
患有糖尿病、高血压、冠心病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭、卒中、肝硬化、镰状细胞贫血等疾病，且病情控制不佳的患者
器官移植受者、接受免疫抑制治疗（糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂）者、艾滋病患者以及恶性肿瘤接受化疗的患者
同时患有多种疾病的患者
一旦发现上面提到重症征兆，千万别耽误，一定要尽快就医。
即便是重症，现在也是有治疗手段的。在这份《北京协和方案》中，介绍了几种针对重症患者的“救命”疗法。
激素治疗
可使用的激素包括地塞米松、甲泼尼龙，可以口服，也可以静脉注射。激素的作用主要是减少炎症对肺组织的破坏。
IL-6抑制剂
主要使用的药物是托珠单抗。这是一种单抗药，之前主要用于治疗类风湿性关节炎。
从第7版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》就开始推荐使用这个药物治疗重症的新冠肺炎。同时，世界卫生组织（WHO）也推荐新冠感染重症患者使用该药治疗[3]。
托珠单抗主要通过发挥抗炎作用，降低炎症引发的肺损伤。
JAK抑制剂
可使用的药物包括巴瑞替尼和托法替尼。
巴瑞替尼是个激酶抑制剂，之前主要用来治疗类风湿性关节炎。在被发现能控制新冠病毒对细胞的入侵并缓解病程的炎症反应后，巴瑞替尼特也被WHO和我国指南都推荐用于新冠感染的重症治疗[4]。
托法替尼和巴瑞替尼是同类药，在研究中也发现能显著降低新冠病毒感染后住院患者的死亡或呼吸衰竭风险[5]。
上述3大类药物都能减少炎症对肺组织的损伤。一般情况下，医生会先使用激素，如果仍然无法控制，可能考虑使用加强免疫调节剂进行治疗。
抗凝治疗
新冠感染患者可能出现血栓栓塞。对于重症患者，方案推荐可以预防性使用抗凝药。
免疫球蛋白
这份《北京协和方案》推荐静脉注射用的人免疫球蛋白（简称免疫球蛋白）。
在临床使用中，北京协和医院观察到免疫球蛋白能增强重症患者的免疫力，因此做了推荐。但目前除了该方案，其他机构出的相关方案和指南暂未推荐使用免疫球蛋白。
呼吸支持
除了上述用药，对于重症患者，保持一定的氧饱和度十分重要。如果通过吸氧的改善效果不明显，出现呼吸功能不全，可能还需要使用呼吸机。
当然，对于重症患者，除了治疗，营养和补液也需要跟上。
即便有疗法，我们最希望的，其实还是能避免发生重症。对于预防重症的发生，最主要的方法之一就是接种疫苗。
根据我国香港政府披露的数据。接种过加强针的80岁以上老人病死率为1.5%，而从未注射疫苗的同年龄段老人病死率为15%[6]。通过接种加强针，可以使病死率降低到之前的十分之一。当然，只要注射了疫苗，哪怕只接种了第一剂，病死率也会明显下降（15%下降到7%）[6]。
此外，对于高风险人群，《北京协和方案》建议在感染早期及时使用奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）、阿兹夫定片和莫诺拉韦（Molnupiravir），阻断病毒在人体内的复制，有助于防止疾病进展成为重症。
希望每个人和家人都能顺利度过疫情，平安健康。
审稿专家：刘业成
北京协和医院急诊科主任医师
参考文献
[1]http://www.nhc.gov.cn/cms-search/downFiles/ef09aa4070244620b010951b088b8a27.pdf
[2]https://mp.weixin.qq.com/s/EISoqM8-nmz2tXkSqqBctQ
[3]https://www.who.int/news/item/11-02-2022-who-prequalifies-first-monoclonal-antibody---tocilizumab-to-treat-covid-19
[4]https://www.who.int/news/item/14-01-2022-who-recommends-two-new-drugs-to-treat-covid-19
[5]https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa2101643
[6]https://www.covidvaccine.gov.hk/pdf/death_analysis.pdf
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