“赤脚医生”输液四件套治新冠，问题何在？重症患者如何尽早识别？病毒学家回应

临近春节，一些地区仍在经历重症高峰。为什么老年人感染新冠病毒更容易出现重症情况？高危人群年龄界定的依据是什么？如何识别重症人群？如何保障医疗资源储备？“赤脚医生治新冠四件套”争议背后的深层问题是什么？

以下内容整理自德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉于1月6日的回答：

陆蒙吉：免疫屏障的建立有两个前提，免疫接种和感染。中国的疫苗接种率相对还是较高的，不过脆弱人群的接种率太低，这是我们最大的软肋。

我们的免疫屏障有波动。免疫系统开始活动后，人体会通过发烧、乏力、酸疼来表现免疫抵抗，到恢复期免疫抵抗就停止工作，且随着时间推移免疫活力会下降，因为免疫活动太活跃意味着身体要消耗太多能量在免疫上。所以免疫活动减弱后给了病毒可乘之机，这样免疫屏障就有一个波动。

随着我们感染后恢复健康，一段时间后存在被再次感染的可能性，新的突变株更增加了被感染的可能。但我们的免疫是有记忆的，会迅速行动反应，所以对大部分人来说二次感染问题不会很大。

需要注意的是，脆弱人群的免疫屏障和大多数人相比很弱，二次感染可能还需要再次度过生命关口甚至面临更多情况。在德国尽管很多新冠疫情管理措施已经取消，但养老院和医院的管理仍然严格，要求医生每周自测两次抗原，阳性不可以上班，很多病人即便不是阳性可能也会被隔离。医院管理如此严格，就是因为院内有很多脆弱人群需要长期关注和保护，后续若能有疫苗接种等方式让这些病人有效免疫，管理措施才会逐渐放松。因此对脆弱人群免疫屏障的关注将会持续相当长时间。

陆蒙吉：控制病毒感染、减少对人体伤害的基本原理还是提高身体免疫力。随着年龄增长，人体免疫反应弹性下降很多，感染时免疫能力增长速度跟不上病毒入侵速度，伤害就更大。因此尽管奥密克戎已经是相对弱化的病毒，对老年人的杀伤力也一样强，大量老人住院甚至不幸去世。

全球老人感染损伤最多的就是肺炎和并发的心血管等基础病加重，各国治疗方案都统一。初期有条件的话在黄金72小时内投入抗病毒药来防治重症；假如老人进入了重症阶段，治疗方案就比较有限了，能做的主要就是使用激素。

陆蒙吉：高危人群年龄是一个客观指标，但其界定也是相对主观的。

在德国，最早通过住院率、死亡率、重症发生率对高危人群进行定义，例如超过96%死亡病例年龄都在60岁以上，那么这种情况下就可以将高危人群年龄界定在60岁以上。

当主要毒株为德尔塔时，德尔塔感染的死亡人员年龄中位数在74岁；当主要毒株是奥密克戎时，死亡人员年龄中位数是84岁。所以将高危人群的年龄从60岁上调至65岁以上是可以理解的，因为受奥密克戎打击最大、最需要集中医疗资源帮助的其实是80岁以上的老年人。

陆蒙吉：中国目前一个很大问题是病人并非不可抢救，而是在家“硬抗”了六七天后，延误了张文宏教授所强调的“黄金72小时”窗口期，导致病人不幸发展为重症甚至去世。因此防重症至关重要，绝对不能让老人在家“硬抗”。

重症管理模式的实施与各国医疗条件有很大关系。

在德国只要病人超过60岁、有基础疾病，社区医生就会对其格外关注，监控其是否有肺炎等重症倾向。若病情发展并没有那么厉害就不需要担心，若发现病情较严重就第一时间送入医院监护病房进行进一步检查，必要时立即启动抗病毒治疗。这样下来我们只需要给药并进行必要护理，这与病人发展成重症进入ICU所花费费用和人力物力完全不在一个量级。

当然，这种监测不可能完全在家展开，因此足够的医疗服务如社区医生网络、医疗护工、药物分发等也是必要的。医院人满为患、挤不到床位，那也很无奈。

我们下一步还是需要解决抗病毒药物分发的问题，才能更好地减少重症率。

陆蒙吉：德国的一个很大优点是社区力量很强，社区医生分布广，日常服务周边居民并与之建立了良好的医患关系、互信关系，这一点很重要。德国的病人可能不会相信电视上的专家发言、卫生部门发言甚至总统总理发言，对科学研究甚至也只有67%的信任度，但他们会相信自己的社区医生，因为日常诊疗已经足够建立信任。

德国目前还是通过媒体等进行公众宣传。但互联网力量其实并没有我们想象的那么大，最知名专家言论的受信任度也比不过面诊。中国缺乏这样的机制，需要一个能取得充分信任的社会机构来推动疫苗接种、鼓励大家用药或进行医疗宣传等理性行为，仅靠几大媒体、科学研究未必就能真的有说服力。

陆蒙吉：中国情况比较特殊，与我们以前碰到的问题有很多不同。目前上海社区医生指导用药的操作模式比较合理，因为没有医疗指导的用药风险很大。现有抗病毒药物抑制肝脏代谢，对高危风险人群特别是老人、有重症倾向病人来说，盲目用药会带来危险，反而会造成次生灾害。

有了社区医生帮忙指导，可以为一些老人做简单的检查，如果没有用药风险就可以使用抗病毒药物；一些老人有慢性病、长期用药或用多重药就需要减量或改变治疗方案，这样可以减少风险。

陆蒙吉：举例来看，2020年3月，由于全球生产链和运输链已经全部中断，德国出现了口罩缺乏情况，确实有几周采取口罩配给化，60岁以上老人每周可凭身份证到药店领两个口罩，其他人群就自己想办法买。

德国遇到过的另一个瓶颈就是抗原监测。奥密克戎从非洲出发走向欧洲大陆，那么检测模式也就要相应改变，核酸检测的能力不足以完全覆盖大家需求，就需要抗原检测辅助。德国是取消了60岁以下人群核酸检测要求，并提供免费抗原检测。

控制疫情和恢复经济并不矛盾，不是两个极端，尽管现在街上有很多人，但整体社会活力还在恢复中，大家对未来没有准确预期。其实中国目前个别问题已在全球抗疫过程中出现过，没能规避其实是很可惜的。很多人已经丧失警惕性，认为自己可以随便感染。中国疫情尚在继续，下一步究竟如何，是否会有第二波、第三波大爆发不得而知。如果不早做准备，后续冲击虽然会小但破坏力不会减轻。所以德国经验中很重要的一点，就是向公众提供准确清晰的信息，结合他国经验、提高公众对新冠的认识和警惕心，不给公众无凭无据的盲目“信心”。

（编者注：近日，一篇关于赤脚医生打赢逆风局的文章引发广泛讨论，文章称全国不少农村平安度过奥密克戎疫情高峰，没有出现大规模的医疗挤兑和死亡，究其原因是农村赤脚医生使用了“抗病毒+抗生素+地塞米松+退烧药”治疗新冠。）

陆蒙吉：在德国，三十余个医学院所有医生的培训课程都是统一的，所以医生们不论从哪毕业，理论上都能掌握同样知识、有同样水平。但中国各校的教育水平差距很大，导致医护人员水平参差不齐。这也是很难克服的问题，医学教育投入很大但容量有限，无法通过投入资金或引进人才迅速解决。其实中国在加强医务人员培训方面已经做了很多工作，大家通过各种途径提高各层次的医疗水平和医疗认知，但仍然需要继续加强。

我认为“赤脚医生”这个问题里有两方面，一方面是大家对新冠的认知上有一点偏差，另一方面是现阶段跟农村居民讲抗病毒药根本没有什么意义，一盒药几千元甚至炒到上万元，他们也许买不起，但主要是买不到，那么这种抗病毒药治疗就无从施展。尽管我们的抗病毒治疗方案要点很清楚，但对遥远的农村来说方案实施本身也得克服很多困难，甚至有些人觉得现在专家们讲的科学知识对自己没用。

这不只是医学问题，更是很大的社会问题。我们要解决这个问题，还要靠提高我们的医疗服务能力、提供更多医疗资源。在德国没有城市与城市、农村与城市的区别，所有地方都遵循同一个治疗标准、做同样的检测，对同一情况大部分医生们也会得出比较一致的结论，社区医生可能基于对病人的日常了解会给出更优化的个人治疗方案。要提出统一治疗标准，就要提供统一的医疗资源，但显然大城市比如上海和偏远农村的差距就是大家肉眼可见的天壤之别。这种情况下我们基于对新冠科学医学认知提出的最佳治疗方案在很多地方无法实行，个人也受居住环境、个人经济条件等无法负担治疗。

所以赤脚医生的出现是对这个问题较简单的解决方案，或许这个体制不一定完全正确，但对农村很多居民来说它就是首选的方案，简单地说它不科学、不理性，也是不客观的。

陆蒙吉：中国目前已经有很好的认知，也有很好的治诊疗方案。我们所面临的最大的瓶颈是诊疗方案的实施没有很好的物质基础，我希望我们能够尽快克服这个问题。

虽然这个问题涉及政策、社会、公众认知等多方面，解决不在一夕之间。但我们应该看到医院现在所面临的冲击：医院里躺满了病人，医生懂得治疗、病人也愿意接受治疗，但是医疗资源的匮乏让他们得不到最佳的治疗。只有把这一点解决掉，才能降低重症率、死亡率。

此外，我们能够进行提前干预的话，会减少很多社会伤害。社会伤害不仅仅包括重症和死亡，还有长期健康的损害，这对社会、家庭、个人，都会造成长期的影响。

总之，如果我们能够解决资源问题，就可以用很小的成本来降低这些伤害，这对社会是一个非常重要的关键问题，我希望能够得到关注。最后，我们还是要强调，加强防护，缓慢高危人群感染的速度，不在这个重症高峰期增加更多的病人，是最有利于社会的选择。