又一波疫情“挑战”，新形势下的疫情防控与管理对策

此刻开始，赏心悦事

来源：医脉通

8日起，新冠感染调整为“乙类乙管”，我国新型冠状病毒感染疫情防控工作进入了新的阶段。而在春节期间，人员跨区域流动增多，带来了新的疫情传播挑战，应进一步加固“保健康，防重症”防线，守护人们健康。

在此，小编邀请到青岛市市立医院的刘学东教授，结合当前防控政策，就新冠感染后疾病进展及管理的相关热点话题展开解读，共同探讨新形势下的疫情防控与管理对策。

【专家简介】

博士、主任医师、青岛大学博士研究生导师、第十三届中国医师奖获得者

青岛市市立医院副院长

青岛市市立医院本部呼吸与危重症医学科主任

青岛市拔尖人才 青岛市政府特殊津贴专家

青岛市呼吸内科质控中心主任

青岛市新冠肺炎救治专家组组长

中华医学会呼吸分会感染学组委员

中国医师协会呼吸分会感染学组委员

中华结核和呼吸杂志编委

中华医学杂志（CMJ）通讯编委

山东省医师协会诊断学分会副主任委员

青岛市医学会呼吸分会副主任委员

承担科技部部级课题3项 获省市级科研奖励3项

发表SCI论文12篇及核心期刊40余篇

自11月流感季以来，新冠病毒感染的患者数量一直呈不断增加，而在1月8日行“乙类乙管”后，感染群体更是呈现进一步增加的趋势。

国家之所以将新冠感染由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”，其原因在于，经过循证医学分析显示，当新冠病毒感染进展至奥密克戎阶段时，传染性明显增加，而感染部位却主要累及上呼吸道，病毒感染下呼吸道而导致进展至肺炎、重症、危重症甚至死亡的比例明显减少了。基于这样的循证医学依据，国家做出了放开和调整管理级别的决策。

在“乙类乙管”的管控措施下，核酸或者抗原阳性的患者，我们将不再进行隔离管控，也不再追查密接、次密接。值得注意的是，虽然当前阶段，奥密克戎的重症率、死亡率是明显降低的，但是奥密克戎较强的传染性会导致感染患者基数变得很大，预防重症和危重症就变得尤为重要。因此，疫情防控的重心变为“保健康，防重症”。

就感染的人口基数来看，很多城市（如山东地区、广州、上海）的感染数量已达峰值，部分城市已经达到拐点。但是随着春节的到来，返乡、团聚、返工会导致进一步的人口聚集和流动，这可能导致新的感染高峰到来。

在这个过程中，居民朋友们务必注意“保健康”，我们是自己生命健康的第一责任人，基本的防疫措施是非常简单易行又极具防护效力的，比如：勤洗手、戴口罩、在乘坐公共交通工具时保持一定的距离、做好个人卫生工作、防止交叉感染等等。

随着感染人数的增多，急症和重症的高峰也会随之出现，比如我们青岛市，感染高峰已过，当时从12月中旬至1月初，发热门诊的患者数量明显上升，与此同时，急症患者也是猛增，为应对这种情况，医院领导层在早期就前瞻性的通过现场、视频、微信群、MOA组织了各项专业培训，优化并演练了各项救治、转运流程，配备了应急医疗设备及耗材。做到全院一张床，在呼吸科三个病房收满的情况下，根据急诊病人数量及严重程度按梯次的开放综合病区，病人分流至各个病房。例如在外科病房，春节期间择期手术的患者减少，我们将病人分流至外科病房，把外科病房转化为综合病区，并为每个综合备一名副主任医师以上的呼吸科医生去指导、查房、会诊，以保患者安全，同时做好高风险识别，一旦发现重症高危病人，及时转回呼吸科治疗。随着返乡、复工的进程逐步推进，特别是一些变异的特殊毒株的传播，我们也要做好准备去应对第二轮急诊高峰，比如医护人员的梯队构建，医疗设备、医疗用品的准备等。

对于这个问题，其实很多指南都做出了明确的回答。高级别的循证医学证据表明，对于有高危因素的人群，一旦感染新冠，他们的重症率、死亡率都是高于健康人群和没有基础疾病的人群的。

目前高危人群主要分为六大类：

根据WHO的标准，年龄≥65岁的老年人，特别是没有全程接种疫苗的，在感染后易进展为重型或危重型。

例如慢阻肺、心血管疾病、肿瘤、糖尿病等均属于基础疾病，慢性肾功能不全需要血液透析来维持的也隶属此类高危人群。

免疫缺陷可分为先天性的和后天性的，有部分人属于先天性的细胞免疫缺陷，还有一部分是后天的，比如：长期使用激素的患者、HIV感染者、肿瘤放化疗患者。

在临床上，我们见过20多岁没有基础疾病的年轻男性患者进展为重型的新冠病毒感染，影像学结果呈现“白肺”，他仅有的危险因素就是肥胖，体质指数达到了35。经过我们的系统治疗，最后抢救回来了，这也使我们在诊治过程中，非常注意肥胖患者的监测管理。

我是青岛市新冠肺炎救治专家组组长，在进行“乙类乙管”之前，我反复4次进驻定点医院闭环救治患者，也总结了很多高危患者的救治经验。在第一次进驻时，我们就遇到了国外输入型的孕妇患者，我们发现这类患者一旦出现发烧、淋巴细胞下降，病情会进展地非常快，很快会出现缺氧、氧饱和度下降、心率增加、高热等。为此，我们做了应急预案，和产科的专家一起进行综合评估。根据产妇和胎儿的评估结果，一旦高危，我们会当机立断决定进行剖腹产。在几次进驻定点医院过程中由于关口前移，流程完善，大家齐心协力，对10余例孕妇我们做到了100%抢救成功。

重度吸烟的患者气道黏膜结构被破坏，纤毛柱状上皮的清洁能力下降，SARS-CoV-2的S蛋白也更易与气道粘膜的ACE2受体进行结合，从而侵染人体。

在临床中，如果我们遇到了以上的类似患者，医生护士一定要做好病人的评估，并且要做到关口前移尽早评估，早期高风险识别，尽早去进行血常规、CT和血氧饱和度的检查，及时发现病情进展并予以相关治疗。

在临床中还有一些患者，病情突然加重，进展地相当迅速。这就是病毒感染的特点，与细菌感染是很不同的。因此，以下这些预警指标如果出现了变化，我们也需要高度警惕。

从病人的症状上来看，一般表现为憋气、胸闷，并且是进行性加重的胸闷。血氧饱和度可及性高，在社区卫生院都能进行监测。在轻微活动后如果血氧饱和度持续下降，甚至低于93%，意味着氧分压很低，呼吸衰竭的可能性较高，需予以重视。

之前我们曾救治过一名有肝癌史的新冠病毒感染者，因为之前治疗肝癌使用了较多免疫抑制的药物，患者的淋巴细胞最低的时候只有0.1。淋巴细胞的含量代表了这个患者细胞免疫的能力，如果淋巴细胞非常低，这个时候就算使用特效抗病毒药物，收效也不高。抗病毒的药物很多都只是抑制病毒复制，真正要清除体内的病毒，还是需要依赖机体的自身的免疫能力。在临床中，我们还会去检查炎症介质相关指标，如白细胞介素-6、白细胞介素-2、C反应蛋白等。这些指标的上升，均代表体内发生了炎症反应。新冠病毒感染人体后，除了有病毒感染引起相关损害，也会有感染后引起的一系列炎症反应，这种炎症反应会对肺组织造成破坏，逐渐可能会导致白肺，医学的术语叫做ARDS。

因此，在临床中遇到有高危因素的患者，要查淋巴细胞计数、C反应蛋白、白细胞介素6，而且是动态监测。我之前讲到的那位既往患肝癌的患者，在刚入院的时候，淋巴细胞计数还尚有0.4，监测过程中，逐步降低至0.2、0.1，说明这个患者的免疫功能较差，也预示了他后期的病情会恶化。

D-二聚体是凝血功能相关指标，一般我们用于判断患者是否合并栓塞。如果患者D-二聚体较高，则意味着这个患者处于高凝状态，可能会形成栓塞（包括下肢静脉栓塞、肺栓塞）。新冠病毒感染除了累及我们的上呼吸道，还会累及血管黏膜。患者会发生血管炎，而血管炎也会导致D-二聚体升高。

因此很多指南共识推荐关注D-二聚体这个指标，一方面，D-二聚体升高意味着病情可能恶化；另一方面，它还可以指导抗凝剂的使用，患者是用预防性的抗凝治疗，还是用治疗性的抗凝治疗，D-二聚体是一个很好的参考指示作用。

氧饱和度、氧合指数恶化或乳酸进行性升高都代表着患者的缺氧情况加重，病情可能恶化。

在临床中，对于新冠肺炎感染者，如果入院3天相关指标不好转，我们会复查CT。特别是一些老年人，属于沉默性缺氧，一开始还能耐受，当真正出现缺氧症状的时候，做CT即会显示“大白肺”。因此对于老年患者，或者有高危因素的其他患者，我们要早期进行评估，及时发现病情进展，预防重症的发生。

患者存在个体差异，但一般来说，时间都在一周左右，会出现炎症反应加重，形成ARDS，表现为血氧饱和度下降、呼吸频率增快和影像学进展。

这个“关口前移”与我之前讲的内容有一些相似之处，核心的理念在于对于高危人群进行提前评估和关注。落实到临床实践来看，要做好科普宣传，我们的社区卫生院都配备了血氧饱和度的监测仪器，在急诊患者较多的三甲医院，我们会安排专门的护士对排队就诊的患者进行血氧饱和度监测，这些都是关口前移的具体表现。

对于高危人群，我们应密切关注基础疾病的控制情况，运动后缺氧的情况，还有吸氧方式的变化，从鼻导管吸氧到面罩，再到高流量的吸氧，这些都需要引起关注，再去评估其他指标的变化，及时发现病情进展，并在早期予以抗病毒治疗。从临床实践来说，对于高危人群，我们发现他有预警指标，即可以予以抗病毒药物治疗。

包含以下几种：

阿兹夫定是我国自主研发的药物，在去年8月份首次被写进了第九版指南中，而在今年，也直接写入了第十版指南中。阿兹夫定属于小分子抗病毒药物，但作用机制与Paxlovid不同，它是一种RDRP药物，主要机制是阻断新冠病毒的RNA合成。虽然在说明书中没有明确提到早期使用，但是从临床来看，早期使用的效果会更好。

在临床使用中，我们发现它确实可以缩短病人的住院时间，缩短核酸转阴的时间。虽然目前已经有一些临床研究发布，但随着“乙类乙管”的管控政策落实，感染患者增多，大量的医院都在使用阿兹夫定，相信不久之后我们就可以拿到更有说服力的证据，去证实它的疗效和安全性，也会给我们国家的医生和患者带来极大的信心。

Paxlovid是辉端公可研发的一种3CL pro的蛋日酶抑制剂，可以抑制新冠病毒的蛋白酶进而抑制病毒复制，它通过早期用药降低病毒载量，改善患者的预后和生存。循证医学已经证明，Paxlovid可以进一步降低确诊新冠感染患者住院或死亡事件的总体风险。它的说明书也写地非常清楚，该药物是针对于轻型和中型且伴有进展为重症和危重型的有高危因素的这部分患者，要求该药在新冠病毒感染5天内应用。

这是一款默沙东公司研发的抗病毒药物，虽然目前我院还没有投入临床使用，但是它已经拿到了CFDA批准，它的适应证也与Paxlovid基本一致，可用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

小分子的抗病毒药物可以口服，并且有其独特的优势。它不像单克隆抗体或COVID-19抗体，会随着毒株的变异失效，并且价格上也有一定优势，运输也比较方便。

对于重症患者的治疗，我们强调“黄金72小时”。新冠病毒感染的患者有这样的特点：当患者出现呼吸道症状的一两天，气道里病毒载量是最高的。因此在早期，患者一旦出现症状，我们便予以抗病毒药物治疗，抑制新病毒的产生，疗效会很显著。现有的指南和共识都强调，对于新冠感染的抗病毒治疗，越早越好。我们用于甲流的神经氨酸酶抑制剂，也是相同的道理，它要求48小时内使用，对于改善预后的效果会更好。

如果患者病程超过5天，病情仍在继续进展，还有发热的情况，则需要进行核酸Ct检测，Ct值与核酸病毒载量是呈反比的，Ct值越低，说明新冠病毒载量越高。对于重症的患者，在这种情况下Ct值仍低于30说明病毒仍在复制，这时即便超过5天，追加抗病毒的药物，也会有很好的疗效。

进一步加固“保健康，防重症”防线，守护人们健康

【责编】医客君

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