【2022年血液与体液案例展示入围稿件】
作者 | 李雯雯1 张伟2
单位 | 宁夏回族自治区人民医院:1.检验中心2.血液内科
前 言
世界卫生组织定义艾滋病相关淋巴瘤(ARL)包含了七个亚型,其中弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、伯基特淋巴瘤(BL)最为多见。相对于DLBCL,BL更具有侵袭力,进展迅速、预后更差,其临床表现复杂多样,可累及多系统、多部位,但缺乏特异性症状体征,确诊完全依赖于病理等实验室检查,使得HIV感染合并该病在早期发现和早诊断方面存在较大困难。本文报道了HIV相关Bukkit淋巴瘤一例,通过对病例资料进行检验和临床分析,并复习相关文献,以提高对此疾病的认识。
案例经过
患者男性、45岁,自诉于1月前无明显诱因出现头晕、乏力,伴胸闷、气短、伴咳嗽,就诊于当地医院,血常规提示贫血、血小板减低,诊断为“肺炎”给予抗感染治疗(具体用药不详)。后因未见好转且症状加重遂诊我院急诊科。
急诊检验检查:血常规示:WBC3.22×109/L,中性粒细胞计数1.36×109/L,HGB78.0g/L,PLT18×109/L。生化:白蛋白31.4g/L,碱性磷酸酶175UL,谷氨酰转肽酶99.7U/L,尿酸917umol/L,氯3.15mmo/L,钙2.60mmol/L。
血液科会诊后以全血细胞减少原因待查、高尿酸血症收治住院。入院后完善贫血三项、自身免疫抗体谱、肿瘤标记物、EB病毒、末梢血涂片、骨髓涂片及活检、骨髓流式细胞术、染色体核型分析、ALL相关突变及融合基因等检查。
综合患者所有检查,结合临床表现,该患者最终诊断为HIV相关性伯基特淋巴瘤/白血病高危IV期A组(Lugano分期),给予R2-EPOCH方案化疗联合HIV抗病毒治疗。随后患者出现化疗后骨髓抑制、肿瘤溶解综合征,予以输注血小板、红细胞悬液、升白、抗感染、纠正电解质紊乱、水化、碱化等支持治疗。经治疗后,患者临床症状减轻,病情好转,淋巴瘤lugano分期提示完全缓解,复查骨髓提示IGH/MYC为阴性,获得深度分子缓解。
检验案例分析
该患者初步实验室检查血常规三系重度减低,重症感染、免疫系统疾病、实体瘤、再生障碍性贫血白血病、MDS、白血病、淋巴瘤等均需进行鉴别诊断及排除。予完善贫血三项、自身免疫抗体谱、肿瘤标记物、EB病毒、末梢血涂片、骨髓涂片及活检、骨髓流式细胞术等检查。
此患者在入院初做外周血淋巴细胞亚群的时候发现CD4+T计数极低,存在中重度免疫缺陷,联系临床送检HIV病毒相关检测,明确为HIV感染者。那患者出现乏力、盗汗、胸闷、咳嗽等症状是否为HIV病毒感染或合并了感染导致?但我们注意到该患者血细胞重度减低、体格检查有浅表淋巴结肿大,同时患者LDH极度升高,而HIV患者除了感染,肿瘤性疾病尤其血液系统肿瘤也是重点考虑方向,所以需要进一步完善骨髓穿刺+活检。
末梢血涂片中淋巴细胞比例明显增高,且可见5%的原始/幼稚淋巴细胞,进一步做骨髓穿刺,骨髓涂片中我们可看到可见大量异常细胞,该类细胞体积中等大小,核圆形/不规则,染色质较粗,核仁隐约可见,胞浆中等量、深蓝色、部分胞浆内可见多少不等的空泡,形态学考虑淋巴瘤/白血病骨髓象。
因异常细胞胞浆内出现少量的空泡,是否为BL呢?我们还不完全确定,因为典型的BL细胞胞质中含有大量蜂窝状空泡,而此患者的外周血及骨髓中细胞空泡并不多见。
流式免疫表型示:异常的CD19细胞群中等大小,表达CD19、CD20、cCD79a、IgM、CD81、HLA-DR、CD38,部分表达CD10、CD22、CD23、cKi67,限制性表达膜表面及胞浆Lambda轻链,不表达CD5、Kappa、cKappa、cTdT、CD34、CD117、CD13、CD33、CD3、CD103、CD25,CD19+细胞。为CD5-CD10+单克隆成熟B淋巴细胞淋巴瘤表型,而非原始细胞,这就进一步支持了形态学最初淋巴瘤/白血病的诊断。但哪种类型淋巴瘤需要骨髓活检、免疫组化、细胞遗传学、分子生物学等多种检测手段进一步去证实。
诊断BL必须依据特征性组织学改变并结合免疫组织化学标记。本病例第一次骨穿因出现明显干抽,为非典型BL形态,且未见到典型“星空”现象,我们积极和临床沟通换部位穿刺,第二次骨穿可见肿瘤细胞呈弥漫浸润,可见“星空”现象,细胞呈铺路石或镶嵌样排列,细胞单一、中等大小,核圆形、染色质粗,核仁中等大小、居中,嗜碱性,且具有BL典型免疫组织化学标记,
瘤细胞表达成熟B细胞分化抗原,CD20(+)和CD79a(+),表达滤泡生发中心细胞标记CD10(+)和bcl-6(+);bcl-2(-)、TdT(-),c-myc(+),Ki-67接近100%。融合基因检查涉及c-myc和IgH的易位,无bcl-2或bcl-6基因的重排。通过骨髓活检、免疫组化以及遗传学结果我们排除了其他成熟B细胞淋巴瘤,综合MICM分析,该患者符合伯基特淋巴瘤/白血病的诊断。
患者后期在治疗时容易出现肿瘤溶解综合征、噬血细胞综合征以及感染,实验室的相关检查如尿酸、乳酸脱氢酶、铁蛋白、嗜血细胞、甘油三脂等可以给临床提示,积极预防和治疗并发症。
图1 外周血细胞形态(瑞-吉姆萨染色×100)
图2 骨髓细胞形态(瑞-吉姆萨染色×100)
图3骨髓活检细胞形态,“星空”现象
图4 骨髓活检,依次为BCL6、BCL2、Ki67(HE染色×40)
图5 检测到IGH/MYC基因重排
图6 染色体核型分析
图7 全身PET/CT
临床案例分析
该患者起病急骤,三系减少伴乏力及胸闷气短,查体示:全身皮肤粘膜苍白,周身浅表淋巴结可触及蚕豆至枣样大小肿大淋巴结,质韧,活动度尚可,无压痛,肝脾未触及,首先考虑血液系统恶性肿瘤,尤其是淋巴增殖性肿瘤。
末梢血检查提示5%原始幼稚细胞,生化示:β2微球蛋白10.1mg/L;乳酸脱氢酶1166U/L。β2微球蛋白由于常作为淋系肿瘤负荷的间接指标。
考虑患者可能:1、急性淋巴细胞白血病;2、淋巴瘤/白血病。即完善骨髓涂片,提示淋巴瘤/白血病;骨髓活检肿瘤细胞形态及免疫组化结果均提示Bukkit淋巴瘤。
为明确诊断我们外送(广州金域)骨髓组织病理,血液病理GPS综合报告提示符合弥漫大B细胞淋巴瘤累及骨髓,伴TP53基因突变、MYC基因突变;FISH探针示c-myc基因重排,无bcl-2或bcl-6基因重排。所以鉴别的重点和难点是Bukkit淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤及介于弥漫大B细胞淋巴瘤和Bukkit淋巴瘤的未分类的灰区淋巴瘤。
鉴别诊断:除病理形态学征象外,支持Bukkit淋巴瘤需有免疫表型CD20+、CDl0+、Bcl-6+、Bcl-2-、TdT-和单型sIg+,全部细胞Ki67+(增殖)和涉及c-myc和lgH或lgL的易位,但不涉及bcl-2或bcl-6基因重排。部分DLBCL患者也有c-myc基因的易位,但是与非IgH位点易位的。我们行MYC/IGHt(8;14)融合基因探针提示阳性。
国外马塞诸赛斯总医院研究指出:当遇到形态学提示Bukkit淋巴瘤的弥漫性、高度B细胞淋巴瘤时即进行免疫表型分析和采用FISH技术进行细胞遗传学分析。如存在c—myc重排,而无bcl-2和bcl-6重排。则可作出Bukkit淋巴瘤的诊断。最终确诊为Bukkit淋巴瘤。对于介于弥漫大B细胞淋巴瘤和Bukkit淋巴瘤的未分类的灰区淋巴瘤由于与Bukkit淋巴瘤在组织形态、免疫表型、分子生物学存在重合,鉴别仍然非常困难,该分型仍处于研究阶段,后续仍需大样本的研究,找到特异性的诊断指标。
感染筛查提示患者HIV感染,考虑为HIV相关Bukkit淋巴瘤。HIV感染类似于疟疾导致多克隆B细胞激活和使EBV+B细胞增殖控制差。HIV并不直接引起淋巴瘤的发生,而是经过细胞因子失调、慢性抗原刺激和减低免疫监视间接参与。淋巴瘤常累及淋巴结、骨髓和结外部位,尤常累及腹部。
此患者PET-CT示全身骨髓弥漫性放射性摄取显著,考虑血液系统肿瘤、白血病,累及全身骨骼、淋巴结、双肺、精囊腺、回盲部局部结肠。免疫缺陷相关的Burkitt淋巴瘤历来预后不佳,尤其成人病例。由于该患者病毒载量高且Bukkit淋巴瘤进展迅速,尽快开展治疗非常重要。
在积极抗病毒的基础上,Bukkit对化疗敏感,是其主要的治疗手段。化疗原则包括使用大剂量烷化剂,短疗程、高强度化疗,大剂量化疗中枢预防或(和)鞘内注射。此外,需积极预防肿瘤溶解综合征的出现,其措施包括充分水化、碱化,适当应用别嘌呤醇及利尿剂等。在给予4疗程R2-EPOCH方案后,行淋巴结增强CT,淋巴瘤lugano分期提示完全缓解,复查骨髓提示IGH/MYC为阴性,获得深度分子缓解,治疗有效。
综上,血液科通过与实验室的反复沟通讨论,结合血液病MICM,最终明确诊断该病案,同时患者也获得很好的治疗效果。
知识拓展
伯基特淋巴瘤(Burkittlymphoma,BL)是一种高度恶性的B细胞淋巴瘤,分为3种不同的流行病学亚型,即地方性、散发性和免疫缺陷相关性,免疫缺陷相关性BL主要患者群为HIV感染者[1],因此BL也是AIDS相关淋巴瘤中位居第二的淋巴瘤[2],其比例逐年上升,且AIDS病人并发NHL风险明显高于普通人群。AIDS相关BL临床表现复杂多样且缺乏特异性,病情进展迅速,易出现多部位侵犯,治疗预后均较差。
HIV感染患者CD4细胞计数不断下降,造成机体细胞免疫功能受损,发生机会性感染和恶性肿瘤等一系列临床表现。EBV感染被认为是参与了多种淋巴瘤的发病过程,特别是在ARL(艾滋病相关淋巴瘤)人群中[3]。对于BL,地方性BL100%与EBV相关,散发性BL及免疫缺陷相关性BL有25%~40%与EBV感染相关[4]。
BL肿瘤细胞呈中等大小,细胞单一,中等大小呈铺路石样排列,核圆染色质粗,胞质丰富强嗜碱性,常伴“星空”现象[5]。肿瘤细胞表达CD19、CD20、CD22、CD79a。肿瘤细胞CD10/Bcl-6的阳性表达提示了BL的生化中心来源。Bcl-2阴性是其特征之一[6]。
除了标准的组织病理学和免疫组化检查外,BL的诊断还需结合流式细胞术以及遗传分析,BL的另一个显著特征是t(8;14)易位形成c-Myc基因与IgH基因的融合,见于80%的患者[7]。基因及病理学检查有助于该病的诊断。
在BL的诊断中,需要和其他高级别B细胞淋巴瘤进行鉴别诊断。弥漫大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和伯基特淋巴瘤(BL)同属于侵袭性B细胞淋巴瘤,由于DLBCL与BL在多方面具有较高的相似性,故在临床上鉴别存在一定的难度。
典型的病例较容易鉴别,但事实上很多BL患者却并不典型。根据2017年版造血及淋巴组织肿瘤WHO分类,DLBCL与BL都有很多分型。在DLBC中,Bcl-2阳性表达率非常高,尤其是GCB亚型的DLBCL患者。而与之相反,在绝大多数的BL患者中,Bcl-2为阴性,少数可以是Bcl-2弱阳性,所以这是两者鉴别的关键点之一。
在形态学上DLBCL由大或中等大小的肿瘤性B细胞组成,而BL组织学特点为单一形态、中等大小的B淋巴细胞弥漫性增生,细胞具有多个核仁,核分裂象多见,染色质细块状,常见由吞噬核碎片的组织细胞形成的“星空”现象。骨髓涂片中胞质呈深蓝色,可见多个脂质空泡。
但是需要注意的是,部分患者形态并不典型,该例患者骨髓涂片中的“穿凿感”空泡并不明显,且第一次骨髓活检因患者骨髓纤维化导致干抽,并未见到明显的“星空现象”。
细胞遗传学方面,在DLBCL中,Bcl-2的位移、扩增的CREL以及EZH2和GNA13基因中的突变几乎全部存在于GCB型DLBCL中。MYC基因重排是BL的特征性遗传学改变,也可发生于5%-10%的DLBCL及50%的灰区淋巴瘤。
BL是HIV患者常见的恶性肿瘤,由于其临床表现形式多样且缺乏特异性,给临床诊治带来困难,大部分患者确诊时均已处于AIDS及BL晚期,治疗预后均较差,容易错过最佳的治疗时机,导致疾病进展迅速。故早期诊断和联合治疗有助于改善患者预后。
案例总结
免疫缺陷相关性BL多见于成年人,临床表现与散发性BL类似,BL具有独特的细胞形态、免疫表型、细胞遗传学及分子生物学特征,以病情进展迅速、侵袭性强为主要特点,易累及中枢神经系统。
该患者为中老年男性,急性病程,全身浅表淋巴结肿大,以乏力、胸闷为主,未见发热,有盗汗,体重减轻,符合淋巴瘤B症状。通过形态学、流式细胞学初步分析,实验室给出了淋巴瘤/白血病,BL待排的初步诊断,并通过后续相关检查最终明确诊断。
当怀疑BL时,应早诊断、早治疗,才能较好的提高患者的生存期。而在BL的诊断中,细胞形态学检查有其他检查不可替代的优势,其操作简单、方便快捷,典型的BL形态特征为原幼细胞的胞质中易见大量蜂窝状空泡。
但此类空泡除出现在BL的原幼细胞中,还可能出现于原早红、髓系原幼细胞等其他细胞中,此患者虽有空泡,但仅出现在部分细胞中,看到此类细胞时,我们仍要考虑到BL。该患者为免疫相关性BL,除了结外组织受累外,肿瘤细胞侵犯骨髓组织,起病急,进展迅速,要和急性白血病相鉴别,而流式免疫分型有助于对两者的鉴别。
BL和其他类别的成熟B细胞淋巴瘤在病理形态学、免疫表型和分子遗传学特点方面与其他成熟B细胞淋巴瘤亦有重叠,在病理诊断中具有一定的困难。因此,BL的诊断仍需结合MICM综合分析,才能为临床确定治疗方案和评估预后提供正确的方向。
淋巴瘤可能是HIV感染所表现出的症状,当患者出现临床症状就医时,主诊医生在进行相关检查的同时进行HIV抗体筛查,结果对肿瘤发生的原因判断能提供较好的辅助作用。全面的实验室检查包括全血细胞计数、肝功能、LDH和尿酸,HIV、EB病毒、乙肝病毒也应常规检查。对BL患者进行分期不仅要做胸部、腹部和盆腔的CT,而且还需行PET-CT。骨髓活检以及细胞遗传学、分子生物学检查也是必要的,对于中枢侵犯的患者,须行腰椎穿刺术和鞘内化疗。
在疑难病例的诊断中,检验与临床的有效沟通非常重要。如该患者初次不理想的骨髓穿刺为诊断带来困难,在形态学有了初步的考虑方向后,建议换部位穿刺,见到了BL典型的“星空现象”。随后两个科室组织了病例讨论,分别从实验室检查、临床角度进行分析探讨,最终快速明确诊断并给予积极治疗,患者治疗效果较好。
随着检验技术的进步,更多生物标志物的检测在疾病诊断中的价值被发现。除了检验报告这一重要的书面沟通方式,更深层次的沟通尤为重要,我们应当做到:1、将检验结果所蕴含的诊断信息明确地诠释给临床;2、将检验结果中包含的治疗信息最大程度的提供给临床;3、将检验过程和结果中的辩证信息充分的告知临床;4、将检验结果中可能涉及的其他信息介绍给临床,等多个方面有所突破,成为更能帮助临床、推动诊治的有力工具。此病例为罕见的淋巴瘤合并HIV感染,其MICM整合诊断的过程充分体现了检验与临床的学科协作,学科融合的价值。
专家点评
宁夏回族自治区人民医院血液内科,主任医师,包慎
HIV相关伯基特淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的特殊类型,HIV+个体Burkit淋巴瘤的发生率比一般人群高1000倍之多。HIV并不直接引起淋巴瘤的发生,而是经过细胞因子失调、慢性抗原刺激和减低免疫监视间接接参与。
血液系统疾病是以实验为先导的学科,该病例通过检验与临床的紧密结合,通过完善骨髓涂片、骨髓活检、骨髓流式细胞术、基因等检测,经临床与检验的反复讨论,并仔细鉴别伯基特淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤及介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的灰区淋巴瘤后,最终抽丝剥茧诊断这一罕见病例。
该病例资料完整,诊断经过既体现了检验医学对血液病诊断及鉴别诊断的重要性,同时也说明临床医生与检验医学老师紧密的沟通和探讨是诊断疑难复杂血液系统疾病的基石。
参考文献
[1]Dunleavy K, Littie RF, Wilson WH. Update on Burkitt Lymphoma[J].Hematol Oncol Clin North AM, 2016, 30(6):1333-1343.DOI:10.1016/j.hoc.2016.07.009.
[2]HoelzerDieter et al. Improved outcome of adult Burkitt lymphoma/leukemiawith rituximab and chemotherapy: report of a large prospectivemulticenter trial.[J]. Blood, 2014, 124(26) : 3870-9.
[3]郭娜,姜太一,汪雯,等.44例艾滋病合并淋巴瘤患者临床特征及转归分析[J].中国病毒病杂志,2018,8(5):359-363.DOI:10.16505/j.2095-0136.2018.0061.
[4]Dunleavy K, Littie RF, Wilson WH. Update on Burkitt Lymphoma[J].Hematol Oncol Clin North AM, 2016, 30(6):1333-1343.DOI:10.1016/j.hoc.2016.07.009.
[5] RenG,ChengA,ReddyV,etal. Three-dimensional fold of the human AQP1 water channel determinedat 4 A resolution by electron crystallography of two-dimensionalcrystals embedded in ice[J]. J Mol Biol,2000,301(2):369-387.DOI:10.1006/jmbi.2000.3949.
[6][Molyneux E M , Rochford R , Griffin B , et al. Burkitt'slymphoma.[J]. Lancet, 2012, 379(9822):1234-1244.
[7]FERRY J A. Burkitt’s lymphoma:Clinicopathologic features anddifferential diagnosis[J]. Oncologist, 2006, 11(4):375-383.
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编辑:徐少卿 审校:陈雪礼