导读
静脉血标本采集是临床工作中重要的一项护理操作，血标本采集质量与检验结果准确性密切相关。患者血液检验结果是临床医师对患者进行诊治的重要依据，采集错误常导致检验结果偏差较大，进而延误抢救时机。本研究对某院发生的1例集中静脉血标本采集错误事件进行根本原因分析，制定针对性对策并进行系统改善，以避免类似事件再次发生。
该院骨科病区大夜班护士因执行一患者疼痛医嘱，暂停晨间集中静脉血标本采集，其带教实习护士便独立为一患者进行静脉血标本采集，导致该患者血标本采集错误。该事件伤害程度为轻度伤害，发生频率为一年数次，严重程度评估矩阵（SAC）评估为4级。经异常事件决策树（IDT）评估，该事件属于系统问题，故进行RCA分析。通过成立RCA小组，采用访谈法对案例涉及人员进行深度访谈，利用事件时间序列表，还原事件经过。采用头脑风暴法，从人、机、料、环、法等方面寻找导致事件发生的可能原因。应用五问法，探究问题发生根本原因。通过一系列提问确认本事件的根本原因是：（1）无晨间集中静脉血标本采集质量督导及考核机制；（2）无晨间集中静脉血标本采集班次核查标准；（3）实习带教管理不到位。对此，改进措施如下：
第一，建立晨间集中静脉血标本采集质量三级督导及考核机制。护士长每日动态巡查晨间集中静脉血标本医嘱执行、条码打印、班次核查、血标本采集等落实情况，实时督导，及时纠正不规范行为；大科护士长定期或不定期巡查督导片区内晨间集中静脉血标本医嘱执行环节质量；护理部质控科每月从护理质量管理平台抽查科室晨间集中静脉血标本采集PDA核查落实情况。大科、护理部抽查结果纳入护士长月绩效考核范畴。
第二，规范并落实晨间集中静脉血标本采集班次核查标准。制定核查标准如下：（1）晨间集中静脉血标本采集须班班查对；（2）白班由办公室护士与责任护士查对，夜班由交接班护士查对；（3）一人口头唱读检验医嘱待执行表，另一人核查患者条码信息；（4）查对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、检验项目、标本类型、试管类别、检查时间等。将核查标准融入集中血标本采集医嘱执行流程。
第三，以问题为导向，精准护理实习生带教管理。一是加强教学组长及带教老师的选拔及动态管理。二是严把入科培训关。三是每季度进行临床教学质量评价。
通过加强晨间集中静脉血标本采集环节质量监控，目前无一例血标本采集错误发生。晨间集中静脉血标本采集质量落实率从87.5%提升至95.6%。
要确保标本质量，除护理人员严格正确执行查对制度、规范护理操作外，还需患者积极配合与参与，多科多部门有效沟通与协作。建议患者主动参与身份核查、标本采集、用药等患者安全管理；医务人员要重视教学管理，做到以身作则、言传身教，培养学生良好职业素质；医院定期或不定期审视工作职责、制度、流程并不断优化及完善，加强护理安全警示教育，加强PDA使用情况监管，与院校协同育人，由管床医生负责晨间集中血标本采集，以最大限度地避免集中血标本采集错误事件发生。
专家点评
中国医院协会副秘书长李永斌：
正确采集血液标本既是获得准确、可靠检验结果的前提，也是对标本质量控制的关键环节。本研究采用根因分析法（RCA），从系统层面对1例集中静脉血标本采集的不良事件进行系统分析，制定改进策略，并实施效果评价反馈，具有一定的代表性。
本研究所示案例对应《中国医院协会患者安全十大目标（2019版）》中的多项内容。
一是正确识别患者身份。明确应严格执行查对制度，确保对正确的患者实施正确的操作和治疗，且识别时应至少使用两种方法确认患者身份。
二是强化围手术期安全管理。医院应建立完善的标本采集、标识、运输、交接和报告制度并监督执行，实现标本全流程可追溯管理。
三是加强医务人员之间有效沟通。特别是建立医务人员之间有效沟通机制，规范信息交接流程，保障相关医疗照护措施落实到位。
本案例带给我们两方面启示：一是应高度重视医疗操作前对患者的规范化评估，包括但不限于查对床号（床头卡）、姓名（腕带）等；还应评估患者意识状态、生命体征、肢体活动度等基本情况；与患者或其家属进行有效沟通，取得患者配合。这不仅可以提高操作的规范性，而且能有效筛查风险。二是应充分利用信息化手段，如操作流程的双人核对、身份信息识别等，若能基于标准化的过程管理和闭环质控，并建立相应知识库，则作用将更显著。总体来看，这两方面相互支撑，相辅相成。前者可以通过规范化的培训予以完善，后者则需要在相应规划中给予系统化设计。
回归事件背后的本质，该事件发生的关键原因（RCA）还是在于患者身份识别的制度缺位。鉴于此，如何从制度和流程层面加以改进是本案例的关键。因此，过程管理和闭环质控的理念显得尤为重要，希望这两个理念能够引起一线临床专家和医院管理者的高度重视。