毕节市2023年城乡居民基本医疗保险
报销政策要点来了
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住院报销
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住院报销—起付线和报销比例
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住院报销—报销封顶线
首次参保的，基本医保封顶线为40万元，大病保险封顶线设置为30万元；连续参保2年的，基本医保封顶线为50万元，大病保险封顶线为35万元；连续参保3年的，基本医保封顶线为60万元，大病保险封顶线为40万元；连续参保4年及以上的，基本医保、大病保险均不设封顶线。参保中断的从重新参保年开始计算参保年限。
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25种重大疾病
省定25种重大疾病住院的报销政策按照省医疗保障局有关规定执行；具体经办按省医疗保障中心有关规定执行。
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住院报销—计算公式
基本医保报销资金=（总医疗费用-不符合报销费用-全自费费用-乙类药品及特殊诊疗先行支付费用-起付线）×医疗机构报销比例。
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住院报销—医用耗材限价
对政策范围内允许单独计费的耗材每个（套、件）设置限价20000元，超出20000元以上的部分城乡居民医保基金不予报销。严禁将成套的耗材内各组件进行分解计费。
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住院报销—院前门诊费用
参保人员住院前5天在本医院发生的与本次住院有关的检查费合并入本次住院费用一起按规定报销。
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住院报销—婴幼儿报销优惠
0-6周岁的婴幼儿在市内定点医疗机构住院的，合规费用按就诊医疗机构报销比例提高5%后进行报销。
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特殊人员自费控制
对特困人员、孤儿、事实无人抚养未成年人、低保对象、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口住院及门诊治疗目录外医疗费用占比，应控制在10%以内，超出部分由定点医疗机构自行承担。
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普通门诊
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普通门诊—报销比例
普通门诊统筹在普通门诊统筹定点医疗机构就医报销比例90%。
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普通门诊—每日报销限额
乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和一级综合医院每天报销不超过60元/人/天；
村卫生室（社区卫生服务站）每天报销不超过40元/人/天。
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普通门诊—年度报销封顶线
全年每人累计报销不超过400元。
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门诊慢特病
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门诊慢特病—待遇规定
（1） 门诊慢特病待遇自认定通过之日起开始享受，病种准入严格按《贵州省医疗保险慢特病门诊病种办理标准》执行。我市原有病种的准入标准另行制定。
（2） 门诊慢特病应由参保县（市、区）二级及以上公立医院认定，精神病可由精神病专科医院认定。
（3）慢特病患者在定点医药机构门诊发生，且与办理病种相关的检查、治疗和医用耗材等费用，在门诊慢特病的定（限）额的范围内按规定报销。
（4）门诊慢特病使用特殊药品的，执行特殊药品的报销规定，其发生的基金支付费用不计入门诊慢特病年度限额。
（5） 门诊慢特病的年度定（限）额标准在申办时换算成月定（限）额标准计算（不足一个月按一个月计算）。
（6）门诊慢特病当月未使用的定（限）额作废。
（7）门诊慢特病患者住院期不享受相应门诊慢特病的定（限）额（将年度定〈限〉额换算成日定〈限〉额标准后予以扣除）。
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门诊慢特病—起付线
门诊慢性病年度起付标准为150元，患多种慢性病的只支付一次。门诊慢性病起付线不参与住院起付线累计。
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门诊慢特病—报销封顶线
门诊慢性病：参保人员办理多种慢性病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的年度最高支付限额不得超过10000元。
门诊特殊疾病：设定具体限额的病种按限额执行，没有设定具体限额的病种按照基本医保加大病保险的限额执行，支付比例比照同级医院住院执行。参保人员办理多种门诊特殊疾病的，基金支付限额可以叠加，但叠加后的基金支付限额不得超过基金年度最高支付限额。对于执行具体设定限额的病种，叠加后的基金支付限额不得超过实际合并计算限额。
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城乡两病病种表
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门诊慢特病—慢性病病种表
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门诊慢特病—特殊疾病病种表
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大病保险
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大病保险—起付线及报销范围
普通人群大病保险起付线为4000元；特殊人群起付线为2000元，报销比例各档较普通人群提高5个百分点执行，取消封顶线。
省定25种重大疾病及市级规定的单病种治疗超出病种定（限）额限价的费用以及门诊慢性病和门诊特殊疾病定（限）额范围内或超出定（限）额范围的自付费用均不纳入大病保险报销范围。
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大病保险—报销比例
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其他规定
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不予支付范围
不予支付项目严格按《贵州省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施目录（暂行）》（以下简称“三目录”）及国家、省相关文件的规定执行，超出“三目录”的药品、诊疗项目及医疗服务设施不予报销（单病种包干中特殊明确的例外）。
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长期外出人员就医
我县参保的长期省外居住人员未在务工地、就读地或长期居住地参加任何基本医疗保险的，经在参保县（市、区）医保经办机构办理了异地居住备案手续后，在务工地、就读地、长期居住地定点医疗机构住院治疗的产生的政策范围内费用按我市市内城乡居民医保支付政策执行，“三目录”和医疗服务价格执行就医地标准。因特殊原因未能联网结算的，由本人垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市“三目录”、医疗服务价格和我市市内城乡居民医保支付政策的规定执行。
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转诊转院人员就医
转诊转院到省外定点医疗机构就医的，住院治疗产生的政策范围内费用，联网结算时按我市省外城乡居民医保支付政策执行，“三目录”和医疗服务价格执行就医地标准；因特殊原因未能联网结算的，由本人垫付相关医疗费后持相关资料回参保地按我市“三目录”、医疗服务价格和我市省外城乡居民医保支付政策的规定执行。
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参加居民医保+商业保险的人员
既参加城乡居民基本医疗保险又参加了商业医疗保险人员因病住院的,由患者自行选择报销方式（可先报销商业保险，也可先报销城乡居民医保），但合计报销金额不得超过其实际支出总费用。
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检查检验结果互认
在全市二级以上（含二级）医疗机构实行X线、CT、核磁共振、彩超、肝肾功能等医学影像和医学检验检查结果实行互认制度。
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器官移植
对器官移植的相关手术费用：我市城乡居民参保人员无论是捐献器官者或接受器官者，其相关治疗费用按规定纳入报销。
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医疗费用申报
（1）报销所需资料
报销所需资料和办结时限按照《关于转发贵州省医疗保障局〈关于进一步完善全省医疗保障系统政务服务事项工作的通知〉的通知》（毕市医保通〔2020〕72号）的规定执行。
（2）申报时限
外出就医：自出院之日起，原则上3个月内向参保地县（市、区）、乡两级医保经办机构申请报销，长期省外居住人员原则上可放宽到次年6月30日以前申请报销。
联网结算医疗机构：市外联网结算医疗机构的费用按当地规定向其归属地医保经办机构报送申报结算资料。市内联网结算医疗机构申报资料原则上在次月15日前报送其归属的医保经办机构（节假日顺延），无正当理由及特殊原因迟报的不予审核报销。