武汉医改设计者真是个天才，医改后统筹基金支付比例有多高？数学模型告诉你

　　原文数据图表有错，修改后重发。

　　本文讨论医改后统筹基金支付比例问题，关于个人账户入账比例和金额问题，有时间再写一篇文章。根据《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》第14条和第15条，关于统筹基金支付比例的内容如下：

　　普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算。在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。在一级定点医疗机构，在职人员统筹基金支付比例确定为80%，退休人员统筹基金支付比例为84%；在二级定点医疗机构，在职业人员统筹基金支付比例确定为60%，退休人员统筹基金支付比例为68%；在三级定点医疗机构，在职人员统筹基金支付比例确定为50%，退休人员统筹基金支付比例为60%。在职职工普通门诊统筹最高支付限额为3500元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为4000元。总结如下表：

　　从上文及表格可以知道，统筹基金支付有3个限制：（1）年度起付线，（2）年度限额，（3）支付比例。当然，还有一个年度，也可以算成第4个限制，数字看起来还不错。以在职职工和退休人员分别在一级医疗机构和三级医疗机构为例解释实际操作过程中统筹基金能支付的金额和比例。

（一）在职职工就医时统筹基金支付比例是多少？

　　在职职工医疗费用在700元以下时，统筹基金支付比例为零。假设一年内医疗费用是1000元，在一级医疗机构就医时，统筹基金支付（1000-700）*80%=240（元），统筹基金支付比例为24%。在三级医疗机构就医，统筹基金支付（1000-700）*50%=150（元），统筹基金支付比例为15%。

　　在职职工在一级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为5075元时比例最高，为68.97%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付比例持续下降。在职职工在三级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为7700元时比例最高，为45.47%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付持续下降。

　　假设一年内医疗费用是1万元，（10000-700）远超年度限额3500元，统筹基金支付金额为3500元，相应的支付比例为35%。假设一年内医疗费用是10万元，（100000-700）远超年度限额，统筹基金支付金额仍为3500元，相应的支付比例为3.5%。

（二）退休人员就医时统筹基金支付比例是多少？

　　退休人员在医疗费用500元以下时，统筹基金支付比例为零。假设一年内医疗费用是1000元，在一级医疗机构就医时，统筹基金支付（1000-500）*84%=420（元），统筹基金支付比例为42%。在三级医疗机构就医，统筹基金支付（1000-500）*60%=300（元），统筹基金支付比例为30%。

　　退休人员在一级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为5262元时比例最高，为76.02%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付比例持续下降。退休人员在三级医疗机构就医时，统筹基金支付比例在医疗费用为7167元时比例最高，为55.81%。随着医疗费用的提高，统筹基金支付持续下降。

　　假设一年内医疗费用是1万元，（10000-500）远超年度限额3500元，统筹基金支付金额为3500元，相应的支付比例为35%。假设一年内医疗费用是10万元，（100000-500）远超年度限额，统筹基金支付金额仍为3500元，相应的支付比例为3.5%。

　　总之，医疗费用达到（年度起付线+年度限额）/支付比例时，统筹基金支付比例最高。这个数字只是理论数字，医疗费用数额很少有这么巧的。我发现发明医保改革设计者真是个天才，乍一看，统筹基金支付比例还不低，不过加上各种限制条件，实际支付比例大打折扣。特别是当医疗费用较高时，统筹基金支付比例明显下降，比如当医疗费用达到1万元时，在职职工支付比例不超过35%，退休人员支付比例不超过40%。当医疗费用达到10万元时，在职职工支付比例不超过3.5%，退休人员支付比例不超过4.0%。当然，门诊就医很少能达到10万元分费用，但是在各种检查下，年度费用达到1万元还是很容易的。尤其对于有基础病的老年人，相当于医保费用的三分二的需要从个人账号支付或自掏腰包，这样的医改意义何在呢？

　　在很多国家和地区，医保的保障范围很大，就医人员只需要支付挂号费或处方费，其他医药费和检查费全部由医保支付，也没有这么复杂的设计。这样的医保才是真正的保障，我国台湾地区也是如此。我国医保制度还有一点让人诟病的，那就是以地区为单位自行结算。如果跨省就很复杂，甚至跨市也很麻烦。其他国家基本不存在这一情况，比如说澳大利亚就方便许多。澳大利亚民众都可以在全国任意的公立医疗机构享受免费的医疗服务，还与11国家签订了《医疗保障体系的互惠协议》，所有澳大利亚民众持医保卡可以在11个国家享受免费的基本医疗服务或者紧急治疗。在我们还在为跨市结算而辛苦努力的时候，人家已经实现跨越半个地球结算了。我国是社会主义国家，已经是世界第二大经济体，理应发挥制度优越性，医疗保障和结算方便程度比一般国家更好才对。