新型冠状病毒感染（以下简称新冠）流行高峰之后，许多「阳过」患者的体温和其它症状都早日恢复，唯有咳嗽仍然严重且久治不愈，这不仅让相关患者饱受其苦，也让经治医生颇感头痛。
那么奥密克戎变异株感染（简称 Omicron 感染）后咳嗽究竟有那些特点，该如何诊疗？下面整理一下近期发布的《新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识》的主要观点 [1]。
本文使用的主要英文缩写：AC = 变应性咳嗽；CVA = 咳嗽变异性哮喘；EB = 嗜酸粒细胞性支气管炎；FeNO = 呼出气一氧化氮；ICS = 吸入性糖皮质激素；LABA = 长效 β2 受体激动剂；OCS = 口服糖皮质激素；PIB = 迁延性感染性支气管炎；PIC = 感染后咳嗽；UACS = 上气道咳嗽综合征
新冠感染咳嗽的发病机制？
① 新冠咳嗽的发生主要与病毒所致的气道和肺组织炎症细胞侵润、细胞因子和炎性介质释放、组织水肿，以及黏膜上皮损伤等刺激咳嗽感受器有关。
② 新冠导致气道黏液分泌增加、痰液增多，也是其诱发急性咳嗽的一个重要原因。
③ 新冠病毒也可能侵袭迷走神经的感觉神经元和神经胶质细胞等，并诱发神经肽与炎性介质释放，进而引起咳嗽及味觉和嗅觉障碍等。此外，神经肽与神经炎性介质还能进一步招募和激活免疫细胞，从而加重肺部与气道炎症，并增加患者咳嗽敏感性。
④ 部分新冠患者在急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈，并发展为亚急性甚至慢性咳嗽，其机制可能与感染造成的气管、支气管黏膜损伤，以及非特异性气道炎症相关。
⑤ 与其他病毒感染类似，新冠可能通过诱发干扰素-γ 水平增高等机制，增加咳嗽反射通路上外周和中枢神经的咳嗽敏感性，并成为患者发生 PIC 与慢性咳嗽的重要原因。此外，上呼吸道病毒感染也可能导致嗜酸粒细胞性气道炎症和气道高反应性，进而诱发咳嗽。
⑥ 有研究显示，吸烟和消化系统症状（包括恶心、呕吐及腹泻）也是急性期咳嗽发展为 PIC 或慢性咳嗽的危险因素。
⑦ 少数 Omicron 感染患者可能发展为病毒性肺炎、肺血栓栓塞症（肺栓塞）或心功能不全、急性心肌炎等，这些患者除了胸闷和呼吸困难外，也可能有咳嗽表现。
⑧ 一些新冠患者合并慢性咳嗽相关的基础疾病，如慢性支气管炎/慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、支气管哮喘（简称哮喘）/过敏性鼻炎或鼻-鼻窦炎和支气管扩张症等，也会增加其咳嗽的发生几率和严重程度。
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新冠咳嗽的临床表现与分类？
①新冠急性期通常以咽干、咽痛或畏寒为初始症状，继而出现乏力、发热和咳嗽。
②新冠患者的急性咳嗽多为刺激性干咳或咳少量黏液痰，常被冷空气、灰尘环境、刺激性气体等诱发或加重。
③约 1/3 患者可以出现咳大量白色黏液痰、黏稠痰或有痰不易咳出的情况，其机制可能与病毒感染触发气道黏液高分泌有关。咳黄色脓痰提示可能合并细菌感染。
④急性咳嗽一般较轻，也有部分咳嗽剧烈，大多呈自限性。但咳嗽也可能是肺炎或严重并发症（如心力衰竭等）的早期征象，需给予足够重视和仔细鉴别。
⑤有慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、支气管扩张症、间质性肺疾病等）者易继发下呼吸道细菌感染，咳嗽常较严重。
⑥部分患者迁延不愈，可发展为 PIC 甚至慢性咳嗽。有研究表明，约 18% 的新冠后症状持续患者，会进展至亚急性或慢性咳嗽阶段。
⑦建议参考《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》将新冠咳嗽分为急性（<3 周）、亚急性（3~8 周）和慢性（> 8 周）3 类；而按照咳嗽性质，其又可分为干咳与湿咳（以每天痰量 > 10 mL 作为湿咳的标准）。[2]
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新冠咳嗽的诊断与鉴别？
推荐参考《咳嗽的诊断与治疗指南（2021）》，根据咳嗽的病程与分类对患者进行诊断和鉴别诊断。其具体方法和流程请见表 1 和图 1：
表 1 新冠咳嗽的分类、特点及其诊断与鉴别。
图 1：新冠咳嗽的诊断与鉴别流程
新冠咳嗽的治疗原则？
1. 目前的 Omicron 感染主要局限在上呼吸道，但也有极少数患者可能侵犯到肺和心血管等部位，且多为老年及合并基础疾病者。因此，对部分高危患者，在治疗时首先要判断或排除其是否有肺部感染及心血管并发症等。
2. Omicron 感染咳嗽的急性期与亚急性期以对症治疗为主，可根据咳嗽性质选用镇咳或祛痰药治疗。对有脑出血、脑血栓、血管瘤、高血压、肺气肿、肺大疱，以及咳嗽性晕厥等病史患者，应及早加用镇咳药物，以免因剧咳引起严重并发症。
3. 抗菌药物对新冠咳嗽无效，仅适用于少数合并细菌或非典型病原体感染的患者。
4. 合并过敏、哮喘与慢阻肺等基础疾病者，可使用糖皮质激素或联合支气管舒张剂吸入治疗。
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镇咳药物的选用
1. 轻度咳嗽一般不需药物干预，如剧咳影响生活和睡眠，可适当使用镇咳药。
2. 对于病毒诱发的急性咳嗽与 PIC，如咳嗽剧烈，可酌情选用中枢性或外周性镇咳药，包括单用中枢性止咳药（如右美沙芬、可待因），或联合第一代抗组胺药/减充血剂（A/D 制剂）。
3. A/D 制剂或 A/D 与镇咳药组成的复方制剂可改善病毒感染引起的咳嗽、喷嚏、鼻塞等症状，降低 PIC 的严重程度及咳嗽评分，推荐用于新冠所致急性/亚急性咳嗽的治疗，但其直接针对新冠咳嗽的循证证据仍有待完善。
4. PIC 是亚急性咳嗽最常见的原因，多为自限性，常能自行缓解，但也有部分患者咳嗽顽固，甚至发展为慢性咳嗽。对于咳嗽明显的此类患者，建议短期应用镇咳药和/或 A/D 制剂，如美敏伪麻、复方甲氧那明等。
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祛痰治疗
新冠早期主要表现为干咳，不需祛痰治疗。随着病情发展，气道黏液生成增加，痰量逐渐增多且相对黏稠，或出现黄色脓性痰时可加用祛痰药物，以改善痰液黏稠度和纤毛清除功能，进而减少咳嗽频率和强度。常用药物包括愈创木酚甘油醚、氨溴索、溴己新、乙酰半胱氨酸、厄多司坦和羧甲司坦等。
其中，愈创木酚甘油醚可刺激胃黏膜，反射性引起气道分泌物增多，降低痰液黏度，并有一定支气管舒张作用，其它几类药主要通过破坏痰液中黏蛋白的结构，使痰液黏度下降而起效。
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抗病毒治疗
现有研究表明，奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）和莫诺拉韦（Monupiravir）均有降低新冠病毒载量和减少轻症感染向重症进展的效果。
这些药物的适应证均为发病 5 天以内，且伴有进展为重症高风险因素的的轻、中型成人患者。都是每 12 小时口服 1 次，疗程 5 天。但其对新冠咳嗽的效果仍缺乏针对性研究。因此，其是否使用，应以患者有无转为重症风险为指征，而非咳嗽等 " 症状驱动 "。相关药物有较多禁忌症和注意事项，建议在使用前详阅说明书。
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抗菌治疗
1. 对轻、中型新冠不推荐常规使用抗菌药（尤其是联合使用广谱抗菌药）进行治疗或预防，除非存在明确的细菌感染征象。
2. 咳黄脓痰或外周血白细胞增高提示可能有细菌感染，可考虑抗菌治疗。有研究显示，新冠合并细菌感染，最常检出的病原体是肺炎支原体、铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌。在未得到阳性病原菌结果之前，可选用 β‑内酰胺类、氟喹诺酮类等抗菌药。
3. 选用抗菌药的原则是要覆盖大多数社区获得性肺炎病原体，且尽量使用口服制剂。
4. 患有慢阻肺的新冠患者更易合并细菌或真菌感染。如其具备急性加重抗菌治疗的临床指征，应在采集病原学标本后立即给予合适的抗菌药物。这些指证包括：a. 同时具备呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰 3 个主要症状；b. 具备脓性痰和另 1 个主要症状；c. 需要有创或无创机械通气。
5. 支气管扩张症患者患新冠后若出现急性加重表现，在抗病毒治疗的同时也可加用经验性抗菌治疗。其中，既往无痰培养结果者，可选择有抗铜绿假单胞菌活性的药物；既往有痰培养结果者，则根据既往结果选择敏感的药物。
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抗炎治疗
1. 轻症新冠不建议使用 OCS。
2. 有研究显示，ICS 可减少新冠患者重症发生率，改善总体临床症状严重程度，缩短恢复时间，但未对咳嗽进行单独评估。
3. 新冠患者的亚急性咳嗽，可能为病毒诱发的 EB 或 CVA 的亚急性阶段，因此，有条件者可行诱导痰细胞学检查、FeNO 检查及支气管激发试验，如明确为 EB 或 CVA，建议使用 ICS 或 ICS/LABA 治疗。
4. 对于按普通 PIC 治疗无效，有哮喘或过敏病史，以及咳嗽伴喘息或肺部哮鸣音的亚急性咳嗽，也应考虑亚急性阶段 EB 或 CVA 可能，如无条件行前述确诊试验，可先经验性使用 ICS/LABA 或白三烯受体拮抗剂或小剂量 OCS 等治疗。
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非药物治疗
1. 新冠咳嗽的非药物干预措施包括服用蜂蜜、多饮温水和含服润喉制剂等。应避免吸烟，远离刺激性气味，保持空气湿度，卧位时头部垫高等，多能使咳嗽有不同程度缓解。
2. 有研究发现，服用蜂蜜可显著减少 PIC 患者的咳嗽频率和严重程度。推测其对 Omicron 感染引发的咳嗽也有效，但仍需有更多的循证医学证据。
3. 物理治疗对咳嗽亦有一定缓解作用。对于顽固性干咳，可尝试控制呼吸法：将一只手放在胸前，另手放在腹部，缓慢地从鼻腔吸气，然后从口呼出，尽可能让呼吸变得缓慢、放松而流畅。此外，也可试用 " 停止咳嗽练习 "：当有咳嗽冲动时，尝试闭合口腔，同时做吞咽动作。屏住呼吸片刻后，再用鼻腔轻柔地呼气和吸气。
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治疗基础疾病
一些新冠后咳嗽还与患者原有的基础疾病有关，如慢阻肺、哮喘、慢性鼻炎/鼻窦炎、间质性肺疾病等。对这类患者需仔细评估其咳嗽的具体原因，并作相应处理。其基本原则为：
1. 维持原有呼吸系统疾病的规范治疗。在感染期间原则上不建议减少药物剂量，如果病情加重，可适当增加剂量或按急性加重（发作）期处理。
2. 注意识别和处理可导致咳嗽的非呼吸系统基础疾病。例如，心力衰竭、高血压、肝肾功能不全或脑血管疾病等，都可有咳嗽表现，对这类患者既要及时给予镇咳或祛痰等治疗，也要对基础疾病进行处理，如治疗心衰和胃食管反流，停用可能导致咳嗽的 ACEI 类降压药物，防治脑血管病患者的误吸等。
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其他建议
专家共识还就新冠咳嗽的中医中药治疗及其未来研究方向进行了讨论和展望，具体内容请查阅共识全文。
策划：超超
题图：站酷海洛
图片来源：参考文献
参考文献：
1. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组, 国家呼吸医学中心. 新型冠状病毒感染咳嗽的诊断与治疗专家共识 [J/OL]. 中华结核和呼吸杂志,2023,46：网络预发表. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230109-00010.
2. 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2021）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2022,45(1):13-46. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20211101-00759.