近日，《实施DRG/DIP后医院不宜采用「精细化管理」》引发业界争议。如评论所说，「专访缺乏来一场更有深度对话的底气，只不过是将多年前的理论公式在当下再度套用、发散而已。」笔者认为，健康界这篇专访恰好给了业界一个观察梳理医院实施DRG/DIP后，窥探精细化管理践行脉络规律的窗口，并洞悉精细化管理发展的底层逻辑。
精细化管理
并非是DRG/DIP的「内卷」选项
首先，医院实施DRG/DIP后，精细化管理不只是能给出一些框架性的东西，比如分析思路、流程之类的整合后的答案，而是来自于医疗服务有效性与实用性的交叉验证。
王宏志对健康界直言，医院正处在增产节约「动力」大增，医生动力不足，「压力」增大缺少主动而为的阶段，DRG/DIP改革仅采用「结余留用」机制，没有开展类似契约的「组织变革」。
实际上，王宏志把目前医院改革的广度和深度视作落后于农村改革，显然这结果归因与马云批评金融系统缺乏变革所推崇的「典当思维」如出一辙。
王宏志的这些论点，既没有坚持问题导向，对所批评的痛点问题列出怎样改进的具体方法，也没有结合医院和医生实际需求进行更加精准的分析。说不到点子上，意味着不能光靠吆喝，要靠实力来说话。
坦诚说，「精细化管理不适合于标准化程度低、知识密集的医疗服务」，这句话对医疗行业业务价值、经济收益的伤害是不可估量的。笔者认为，之所以会出现这个话题，也许是一些医院管理咨询公司，意图争夺有限话语权，从而导致模仿追随的医院管理者自主理解，所谓「医院实施DRG/DIP后不宜采用精细化管理」，自然会被认作是节奏变调的参考。
其次，王宏志意图在不自觉的「欲扬先抑」中，用最快的刀割下最新的韭菜，无疑是刻意规避官方所倡导的「调控管理」的规范。万万不能心存侥幸，此类观点能够影响或改变医院实施DRG/DIP后，践行精细化管理的方向与底层逻辑。
再次，DRG/DIP支付变革毕竟是大势所趋。从不同医疗服务场景下数据分析的策略和思路来看，王宏志宏观层面的表述，目前来看还比较遥远。从理念到实操，都存在说起来容易（与现实抗衡），落下去复杂（绩效壁垒太强）、做起来有原则（只想落袋为安）的明显差距。
那么，在这种差距下，过于急切的定调医院实施DRG/DIP的践行节奏，无疑是不合时宜的。换句话说，在没有系统化建构精细化管理基础的情况下，很难完全通过精细化管理达成业务价值收益关键点的执行落地，至少目前来看还比较遥远。
但值得一提的是，医院实施DRG/DIP后，精细化管理更倾向看作是业务绩效附加价值的助燃剂，走的是β逻辑。可事实上，医院实施DRG/DIP后，虽然医院组织变革呈现不小压力，但基本盘依旧遵循的是α逻辑。
由此可见，处在这个节奏上，医院管理者更需要以全面的视角进行宏观瞻局、厘清谬误。如果目光局限在医院管理咨询公司的考虑上，是很难参与精细化管理其中的。
至于精细化管理是噱头还是工具，至少从目前来看，好坏各占一半：
好的方面是，医院员工可以参与更多具有创造性的工作，能解决一些实际问题，可以为医院做出一些改变，而不必把时间用在枯燥的日常工作上；
坏的方面是，精细化管理在医院领域推出的时间很短，员工对于绩效利益如何合理分配的理解还比较有限。因此，医院实施DRG/DIP后，不能说精细化管理就不适宜了。
新增适应症、调整支付范围
怎么拿捏？
首先，医院已经意识到，医保规则决定DRG/DIP支付方式的天花板：一是量，二是价。
从「量」方面看，医院能够抓住通过进入医保目录的方式惠及更多患者，首先是把业务和财务融合架构做好，不拼总业务营收，拼业务具体问题经济收益水平的分析与预测，从而实现「放量」目的。
从「价」方面看，基于患者群体规模存在着的累积效应，这一群体的规模必然有所增长，且随着CMI和DRG组数相结合的DRG/DIP支付适应症不断往前推进，能够惠及的患者群体规模也将逐步增加。
作为彰显医疗服务效率和资源使用效益，以及患者接受医疗服务性价比的DRG/DIP支付变革，进入精细化管理的着力点，必然是放在科室业务范围，如何拿好无新增适应症、不调整支付范围；有新增适应症、可调整支付范围二者的度，尤为重要。因为两者支付范围均取决于「基金实际支出与基金支出预算的比值」。
还有诸如出院均次费用和每权重医疗费用相结合，病组权重和结余相结合的病种结构调整；以及科室医疗技术难度发展能力和成本控制能力相结合的多种指标组合方式，这样的更多挑战和不确定性，考验的恰恰是运营管理决策方向和资源配置有效利用的精细化管理。
其次，运营管理精细化并不是所有构建设计都被认为是标准的，不同的设计风格和特点在某些医院看来是不适合的，但在其他医院实践中可能是合适的。这是基于运营管理机制的特殊性，具有单独建构丰富的学科产品管线布局潜力，意味着创新难度大，门槛高。
更加重要的是，精细化管理是可进阶的，也就是说，什么样的精细化管理路径适合医院，可以通过运营管理判断能力，除了输入所需业务数据源、或做参数调整外，还需要结合临床医疗服务具体场景和设备条件进行调整，才会成为精细化管理的完整体。
不能光口号喊得响
医生诊疗服务所产生的价值收益差强人意
首先，加强顶层设计，医院先要做的是梳理医院学科价值链产业链的难点、痛点与断点，形成「适度竞争」的组织体系，因地制宜采取对应精细化管理。
这是能不能精细化管理的问题吗？显然不是。因为不同医院能力不同，导致补齐自身短板的效率不一，最终行业渐渐分化，差距越拉越大。
核心在于，围绕医生诊疗能力构建的潜力发挥、价值释放。主要体现在搭建完善规划框架、团队成员的创造力、形成角色有效联动三个方面。一个靠谱的运营管理操盘手或专业化团队是关键。
于医生而言，只有凭借突出的疗效与安全性优势，满足患者临床需求的创新，才能迎来价值权益合理分配的创新环境。毕竟，医生诊疗服务能力在病种的适用范围将会逐步扩大，且未来有进军诸如疑难杂症等新病种的可能。最优解不仅体现在患者治疗费用层面，还包括满足临床需求的绝对值。
于医院而言，在未来新增适应症的情况下，在满足临床需求潜在价值的同时，实现自身造血功能。基于可见的量价逻辑，医院实施DRG/DIP支付变革的全部看点，得益于精细化管理潜质，同样在疗效具备显著的安全性优势上有着较大机遇。
DRG/DIP医保支付变革能引领医院精细化管理再上一个台阶吗？DRG/DIP支付方式，能否成为医院业务的主要收入来源吗？现如今大多是口号喊得很响、并不能成为保持理性，规避附庸风雅的做法，也不能代表医院未来的发展理想。
比如，从目前医院实施DRG/DIP支付变革的进度来看，是有星星之火，但并未形成燎原之势。可以说，医院对于医生团队这个「主力军」战略价值不清晰明了，本身就是一个负面清单。
其次，单从近三年多数医院业绩运营收效的基本盘情况来看，DRG/DIP支付方式实施过程中，医生诊疗服务所产生的价值收益差强人意。
毕竟，数据不骗人。需要更加明确精细化管理，基于需求、供给、监管、技术、模式、人才等各个维度出发，梳理出学科业务赛道的关键变量，以及当下依托DRG/DIP支付变革如何发展。
一家医院要想长期在医疗市场保持竞争力，学科能力及运营管理能力才是最为关键的。因此，对于某一病种对应的产品和服务来说，注定是早期看DRG/DIP支付方式，后期看价值医疗效果。
现实中，许多医院建立多学科团队协同管理，各项实操缺少统一、完善的指南和标准化流程，均成为影响科室绩效运营的重要因素。
那么，医院是否满足了医生群体创新力量的崛起，以此提供更多优质的差异化需求产品与解决方案，这都将对医院的业务、运营结果和财务状况产生「拐点」影响。换句话说，医院锚定优势学科业务专属赛道，最大化进阶自身技术、运营优势，把医疗服务场景做到极致，这才是绩效考核的底层变量。
当然，这并不意味着实施DRG/DIP后医院不宜采用精细化管理了，而是学科业务产品和服务多样化满足患者需求还会层出不穷。DRG/DIP支付变革，不仅仅是提高了医保基金使用效率，提供医疗服务价值绩效管理前移的契机，更是医院能够在产品和服务方面，推进「价值医疗」，巩固积累先发优势，最终将持续受益。
某种程度上，「价值医疗」解决之道或许在于两个关键词：差异化、场景化。这两个因素决定了一家医院产品和服务的生死富贵。
医疗服务结余能否有盈余？
综合来看，医院实施DRG/DIP付费下，精细化管理包括以下三点：
首先，业务营收方面，以DRG/DIP评价指标为指引，通过资源配置式的全面预算管理和精细化成本核算，引导病种结构和收入结构调整，促进适应医院战略目标的学科体系建设和发展，依靠人才、技术获取更多数量的高权重患者，实现可支配收入增长。
其次，质量方面，以DRG/DIP病组为管理单元，通过转变绩效考核方向，引导临床一线聚焦标准临床路径下的诊疗规范、医疗安全和治疗效果，重视质量管理和过程管理，实现医院内涵提升和高质量发展。
再次，成本方面，通过业财融合机制建构下的精细化核算、分析和管理，提高资源配置的合理性和使用的高效性，减少非必要消耗，以合理的成本费用获取适宜的运营效率。在收入、质量、成本等措施的合力下，实现医疗服务结余有盈余，这个事关医生绩效考核的核心要素，医院更应执行和落地。
综上，在医保坚持控费的大方向下，价值医疗的临床研究将愈发得到重视。在这方面具有先天优势的公立医院有希望迎来巨大的推力，前提是学科建设真正结合临床痛点，并通过证据证明其在价值和效果上都有明确的优势。
不少医院表达了医疗服务结余能否有盈余的「痛点」：DRG/DIP支付工具的进化，讲究精细化管理会明显影响过往支付方式的套路，能有效解决痛点的问题，这都是值得探究。
怎样帮助医保节省费用，直接的推力还是来自于医保的控费政策。所以说，实施DRG/DIP依然适宜采用精细化管理，必将迎来医疗体系价值链条的重塑，改变医生行为习惯。这会极大地加速学科产品规划或技术储备，新疗法、新技术在医院价值医疗实践中的落地。
健康界出品，未经授权禁止转载。
若违规转载，必追究法律责任！
作者｜郭俊
监制｜郑宇钧
郭俊，主任医师，原陕西省康复中心西安医院(三级医院)副院长，曾任多家医疗集团旗下医院院长、执行院长、总经理，资深医院运营管理职业院长。「院长说运营」智库策略团队创始人。提供专业运营管理辅导意见，帮助医院专注发展核心竞争力。
丰厚稿酬征文，欢迎医务人员投稿