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病例资料
患者，女性，16岁，因“腹痛、发热、盜汗3个月”入院。
患者于2021年12月无诱因出现下腹部隐痛，排便排气后缓解，伴午后低热、盗汗，否认黏液脓血便、里急后重、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适，外院曾予头孢菌素类抗生素治疗1周无效。2022年2月外院查血常规：WBC 12.5x109/L，NEUT% 66.8%，Hb 87g/L，PLT 537x109/L。肝肾功能正常。血清铁蛋白正常，血清铁2.7μmol/L，叶酸及维生素B12正常。腹部超声：右下腹回盲部肠壁增厚伴血流信号丰富，肠管形态僵直。为进一步诊治于2022年3月入院。否认口腔溃疡、外阴溃疡、关节肿痛。体重下降3kg。
既往史、个人史、家族史：幼时曾行左腹股沟疝修补术。否认结核病史。月经基本规律。母亲有肺结核病史。
体格检查：T 37.39℃，BMI 17.3kg/m2。体型消瘦。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，心律齐，未闻及心脏杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛。肠鸣音3次/分。直肠指检未及包块，退指指套无血染。
入院诊断：腹痛、发热原因待查；左腹股沟疝修补术后。
入院完善相关检查，血常规：WBC 8.82x109/L，NEUT% 73.2%，Hb 90g/L，MCV 750，PLT 427x109/L。血生化：Alb 32g/了,余肝肾功能均正常。ESR 49mm/h,hs-CRP 33.30mg/L。粪便OB (+)。尿常规阴性。T-SPOT.TB、 PPD 试验阴性。血CMV DNA、EBV DNA阴性。粪便病原学检查（难辨梭菌毒素测定、寄生虫检测）均阴性。钡灌肠造影：回盲部结构破坏，累及末段回肠；乙状结肠冗长，壁僵硬，可见多发细小龛影（图1）。
图1 钡灌肠造影
小肠CT成像：第5、6组小肠节段性肠壁增厚，黏膜面强化，回盲部、盲肠及升结肠起始端挛缩、壁厚，部分结肠壁增厚；回盲部、肠系膜、腹膜后、双侧腹股沟多发肿大淋巴结；部分小肠扩张伴气液平（图2）。胸部高分辨率CT示未见明显异常。
图2 小肠CT成像
回盲部病变的诊断思路
病例特点：青少年女性，慢性病程，隐匿起病，主要临床表现为腹痛、低热、盗汗、体重下降。辅助检查示中度贫血，血炎症指标升高，病原学相关检查阴性。影像学检查病变定位于肠道，以回盲部及升结肠起始部为著；胸部CT未见明显异常。普通抗生素治疗效果欠佳。既往无肛周脓肿、肛瘘、口腔溃疡、关节痛、虹膜炎等。存在明确结核接触史。
患者存在回盲部病变，根据临床特点及辅助检查结果，诊断及鉴别诊断方面考虑如下：
1、肠结核
中国为结核病高负担国家，对于肠道病变，特别是存在末段回肠或回盲部受累，需警惕肠结核可能。
患者青少年女性，临床以腹痛、发热、盗汗起病，病程中体重下降，普通抗生素治疗欠佳。影像学示回盲部肠壁增厚、挛缩，伴乙状结肠多发小龛影。患者存在明确结核接触史，考虑肠结核可能。
肠结核在钡餐造影检查中可表现为阿弗他溃疡、跳跃征、结肠袋变浅消失、肠管狭窄等，腹部CT常表现为多发腹腔淋巴结肿大、淋巴结钙化、回盲瓣增厚、肠道变形缩窄等。该患者钡餐造影及小肠CT成像符合肠结核的影像学特点。但患者T-SPOT.TB、PPD 试验均阴性，此为不支持点。下一步可完善结肠镜检查，了解溃疡形态，并获取组织病理学以协助诊断。
2、克罗恩病（Crohn’s disease，CD）
该患者青少年女性，慢性病程，病变主要累及回盲部、升结肠，第5、6组小肠存在节段性增厚。肠道表现为多节段、跳跃性受累，需考虑CD可能。CD典型内镜下表现包括纵行溃疡、铺路石样改变、阿弗他溃疡等。建议完善消化内镜并获取组织病理学检查，协助诊断。
3、其他
包括感染性肠炎、贝赫切特（又称白塞，Behcet）病、回盲部肿瘤等。患者病程中无相关流行病学接触史，粪便病原学相关检查阴性，经验性抗生素治疗无效，考虑感染性肠炎可能性小。患者无口腔溃疡、外阴溃疡、虹膜炎等白塞病相关临床表现，且肠白塞病多表现为回盲部孤立病灶，与本例患者影像学特点不符，故暂不考虑。肿瘤特别是淋巴瘤需警惕，但患者肠道多节段受累，无淋巴结肿大、脾大或远处转移灶，血LDH不高，不支持典型淋巴瘤，但需行内镜下活检以完善组织病理学检查。
患者行胃镜：未见明显异常。结肠镜：末段回肠未见异常，盲肠结构变形，升结肠及盲肠黏膜呈铺路石样改变，其间多发深溃疡，肠腔轻度狭窄；横结肠近肝曲可见一约2.5cm隆起溃疡性病变，有自发渗血，覆黄白苔；全结肠及直肠黏膜可见散在分布的直径0.2~0.3cm溃疡，覆白苔，病灶间黏膜正常（图3）。结肠黏膜病理：（回肠末段）小肠黏膜显急性及慢性炎；（升结肠）结肠黏膜显急性及慢性炎；（肝曲）结肠黏膜显慢性炎，可见上皮样细胞肉芽肿；（升结肠、肝曲）抗酸染色(-)，弱抗酸染色(-)，CMV (-)。
图3 结肠镜检查
肠结核和CD的鉴别诊断——MDT会诊
经多学科诊疗(Multi-disciplinary Treatment,MDT)团队会诊，感染内科考虑患者青少年女性，临床表现腹痛、发热、盗汗、体重下降，且有明确结核接触史，提示肠结核不能除外。
放射科解读小肠CT成像示病变范围广泛，肠壁明显增厚，肠黏膜强化，肠系膜淋巴结肿大等，均为活动期CD典型的小肠CT成像表现。
消化内科提出：患者结肠镜示受累肠道病变呈节段性，升结肠及盲肠黏膜呈铺路石样改变，其间多发深溃疡，更支持CD；然而病理科提出患者肠道病理主要表现为急性及慢性炎，病变侵犯肠壁深度较局限，且肝曲存在肉芽肿性改变，非典型CD病理表现。
最后，结合低热、消瘦、盗汗等临床表现，需警惕肠结核可能CD不除外，予四联抗结核治疗（异烟肼0.3g qd、利福平0.45g qd、乙胺丁醇0.75g qd、吡嗪酰胺0.5g tid）。
肠结核及CD在临床表现上具有相似性。对于CD与肠结核鉴别诊断困难的患者可予诊断性抗结核治疗，如临床疑诊肠结核但抗酸染色、T-SPOT.TB、 PPD试验、结核/非结核分枝杆菌核酸测定等检查阴性者。一般抗结核治疗8~12周后评估病情，包括临床症状、炎症指标检测，必要时行肠道检查。若病情好转则支持肠结核诊断，继续抗结核治疗；若病情无改善，则可选择按照CD予免疫抑制治疗。
后续治疗及疗效观察
抗结核治疗3个月后，患者无低热，仍间断腹痛，复查炎症指标仍有升高，复查结肠镜：盲肠结构变形，回盲瓣结构有破坏，盲肠、升结肠多发结节样隆起，其间分布多发不规则溃疡；余横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠散在点状糜烂（图4）。再次提请MDT会诊，考虑患者抗结核治疗3个月后无显著疗效，目前暂不考虑肠结核诊断，遂调整为泼尼松联合美沙拉秦治疗，激素规律减量。激素治疗3个月后患者排成形便1~2次/日，无黏液脓血，体重增加约6kg。后期加用免疫抑制剂维持疾病缓解。
图4 结肠镜检查
最终诊断为：克罗恩病（A1L3B1，缓解期）；左腹股沟疝修补术后。
诊疗经验总结
这是1例鉴别诊断结核与CD的病例，在最初的鉴别诊断中，感染性肠炎、肠白塞病、肠道淋巴瘤等疾病支持点不多，故最先排除，而之后肠结核和CD各有支持和不支持点，鉴别诊断有难度。
该病例诊断为肠结核的支持点有：有低热、盗汗、消瘦，以及既往结核接触史；影像学有盲肠挛缩等特点。该病例CD的支持点有：内镜下节段性病变，有铺路石样改变，且非环形溃疡，小肠CT成像有肠黏膜强化表现。针对这样的病例，治疗建议首选诊断性抗结核治疗8~12周，定期随诊观察，根据治疗效果明确诊断。
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