✪ 安妮·凯斯
美国国家科学院院士
✪ 安格斯·迪顿
2015年诺贝尔经济学奖得主
✪ 慧诺 (编译)｜文化纵横新媒体
✪ 贾筠 (审校) | 文化纵横新媒体
【导读】过去几年来，一则未经证实的“每年约10万青少年死于自杀”的传言经常浮现于网络，与此同时，大众越来越关注心理健康问题。据世界卫生组织数据显示，自杀是全世界的主要死因之一（超过死于艾滋病毒、疟疾、乳腺癌乃至战争和凶杀）。那么，引发自杀的因素，究竟是个体的心理疾病还是社会的结构性矛盾，抑或是兼而有之？
美国国家科学院院士安妮·科斯（Anne Case）和诺贝尔经济学奖得主安格斯·迪顿（Angus Deaton）在本文中指出，20世纪后期，美国人的预期寿命原本持续上升，但最近几十年来却掉头连续下降，自杀、滥用成瘾性药物、酒精性肝病是致死主因，合称为“绝望之死”（Deaths of Despair）。
他们认为，美国拥有世界最发达的医疗技术，但其独有的医疗制度是造成死亡率上升直接原因：如今，美国医疗服务市场上的三大主体（医药企业、医疗机构和保险机构）已构成“旨在增进医疗供给者财富”的隐性联盟。这个联盟具备强大的市场主导能力，并通过游说联邦政府为其变相垄断和寻租“保驾护航”，导致医疗价格不断上升。此外，由于美国人由雇主提供医保，医疗成本反映在用人成本上，导致美国公司进一步削减“低技能工作”的岗位，让美国人陷入更深“绝望”。
两位作者认为，美国的情况并非孤例，其他发达国家也面临类似“绝望之死”的威胁。一方面，自动化、外包等产业结构调整会进一步导致“低技能”人群失业，另一方面，伴随家庭、社会、国家福利等传统保障网络的衰落，医疗供给者联盟却逐渐成为重要的政治力量。如果政府不能找到医疗市场的平衡点，提高医疗资源的利用效率，那么美国这种“绝望瘟疫”或许也将蔓延到更多地方。
本文为文化纵横新媒体原创编译“美国之变的想象与真实”系列之二，编译自美国《外交事务》（Foreign Affairs ），原题为《The Epidemic of Despair: Will America’s Mortality Crisis Spread to the Rest of the World》。本文主要关注美欧的健康问题，但其折射的全球性的社会结构之变、医疗市场化等问题，也值得我们高度关注。当然，由于美方立场、议题设置等原因，本文也可能仅仅反映局部信息，仅代表作者观点，供读者参考辨析。
自20世纪90年代中期以来，美国一直在遭受“绝望之死”（death of despair）这种流行病（epidemic）的困扰。这个术语创造于2015年，旨在形容由药物过量、酒精性肝病或自杀造成的死亡。如今，“绝望之死”的人数不断上升，已成无可阻挡之势，连同长期以来因心脏病死亡人数的再度回升，最终呈现出一个惊人趋势：从2015年到2017年，刚出生美国人的预期寿命连续三年下降。上一次美国出现这种情况，还是百年前第一次世界大战结束时的大流感（译者注：Great Influenza epidemic，1918年1月-1920年4月）。
二十世纪时，美国在降低死亡率和提高预期寿命方面处于领先地位。许多重要的健康改善措施就起源于美国：如禁烟和推广使用抗高血压药，降低了心脏病死亡率；发展新生儿重症监护室，降低了婴儿死亡率。此外，随着知识、药物和技术的传播，全球其他地区的死亡率也随之下降。
现在，美国可能正带领西方国家走向相反的方向。美国人的“绝望之死”是否将蔓延到其他发达国家？
是，也不是。一方面，数据分析表明，美国的糟糕情况有一定的例外性，尤其当涉及到“绝望之死”时，美国与其说是风向标，不如说是对其他国家的警示。另一方面，我们也确实有理由感到担忧，因为在澳大利亚、加拿大、爱尔兰和英国，死于药物过量、酒精和自杀的人数已在逐渐上升。尽管这些国家拥有更好的医疗保健系统，更强大的社会安全网络，以及比美国更好的阿片类药物管控，但他们受教育程度较低的公民，同样面临着全球化、工作外包和自动化的无情威胁。经济威胁正侵蚀着整个西方国家的工人阶级生活方式，并推动美国“绝望之死”的危机。
(本文发表原文封面)
▍“绝望之死，美国的病”
美国的死亡率在二十世纪后四分之三的时间内持续下降，直到90年代末，这一进程放缓，并很快出现了逆转。
预期寿命下降的一个主要原因是25至64岁间的中年人死亡率不断上升，而增长最快速的死亡原因，是意外中毒（几乎总是来自药物过量）、酒精性肝病和自杀。药物过量在三种“绝望之死”中最为普遍，自2000年以来有超过70万人死于此因，2017年死于药物过量的美国人达到7万人。同年，绝望之死的总人数为15.8万人，超过1995年艾滋病高峰之年的死亡人数，也超过了在越南战争中的死亡人数，相当于这一年内每天有三架满载的波音737飞机从空中坠落。
2000年以来，“绝望之死”的总人数超过了美国在两次世界大战中的死亡人数。自1999年以来，美国的自杀率上升了三分之一，如今每年的自杀人数超过了公路死亡人数，是谋杀死亡人数的2.5倍。
较近期出生的美国人，在人生任何年龄段死于毒品、酒精或自杀的风险都远高于之前的人群，而他们死亡率随年龄增长的上升趋势也更快。这种死亡率的快速上升的趋势同时适用于男性和女性，但女性“绝望之死”的基础比率更低。
在2013年前，非裔美国人“绝望之死”的增长趋势并不突出。由于心脏病防治的进展突然放缓，以及2013年后芬太尼等阿片类药物在街头蔓延，非裔美国人的死亡人数迅速增加。在此之前，“绝望之死”的流行主要局限于非西班牙裔的美国白人。
“绝望之死”的美国人几乎都没有获得四年制的大学学位，本科学位似乎能抵御因毒品、酒精和自杀的死亡人数增加。过去，人们总认为自杀是受教育程度较高的人的一种痛苦。事实上，对于1945年以前出生的美国人来说，受教育程度较高和较低的人的自杀率几乎相同。然而，对于二十世纪后期出生的人来说，教育程度不同人群的自杀率有明显差异：例如，对于1970年出生的美国人，非大学毕业生的自杀率是大学毕业生的两倍以上。大约三分之二的非西班牙裔美国白人没有学士学位，占成年人口的42%，正是这个群体最容易陷入“绝望之死”。
▍大洋彼岸的情况
美国并不完全是唯一在经历“绝望之死”的国家。这三类死亡在任何地方都存在，但大多数富裕国家还没有明显上升的趋势，但英语国家是个例外。自2000年以来，尽管英语发达国家的绝望之死比率仍然比美国低很多，但已经出现明显上升趋势，并且三类死亡的增长趋势有所不同。
英国是一个有参考价值的例子。自1990年以来，英格兰和威尔士的“绝望之死”一直在稳步上升。在1990年代和本世纪初，与酒精有关的肝病死亡率迎来高潮，但近年来已经消退。自2000年以来，自杀率有所上升，但大部分“绝望之死”的增长来自于药物过量。对于英国中年人而言，如今“绝望之死”比心脏病的死亡率更常见，但英格兰和威尔士仍然不到美国的一半。（整个英国的一个黑点是苏格兰，由于非法药物的使用，那里因药物过量而死的比率几乎达到了美国水平）。
在美国以外的国家，一般没有将教育水平与绝望之死联系起来的数据。然而，有几项研究表明，包括英国在内的几个欧洲国家中，不同教育水平人群之间的死亡率差距一直在缩小，这与美国近年来的情况形成鲜明对比。如今，美国自杀率攀升过高，已远远甩开其他西方国家，而进入到东欧国家和前苏联在内的高自杀率群体中。
出生时预期寿命的趋势，也揭示了美国与其他富裕国家的不同之处。2015年，一个令人震惊的事件，导致11个欧洲国家的预期寿命有所下降：由于当年的流感疫苗与病毒的匹配度不高，导致许多老人死亡。除此之外，整个欧洲大陆的死亡率上升趋势逐步放缓。相比之下，英国的情况更加糟糕，其长期以来的预期寿命增长已经趋于平稳。在英国和北欧大部分地区，老年人死亡率的增加，或死亡率的下降趋势放缓。
美欧的情况形成了鲜明对比，因为中年人快速增长死亡率是最大变量。相比之下，美国65岁以上的人没有受到太大的影响。不过，现在已有迹象表明，仍然被认为是“最年轻的老年美国人”（65至69岁）有关毒品、酒精和自杀造成的死亡率正在快速增加。
▍工人阶级的挽歌
是什么造成了美国人的“绝望之死”？无论是当下还是未来，这些因素是否将在其他国家产生同样影响？
我们认为，美国的白人工人阶级遭受了长期、缓慢的损害。工资的下降和好工作的匮乏已经动摇了美国工人阶级生活的基本制度，包括婚姻、教堂和社区。很大程度上，结婚率的减少，导致四年制大学以下学历者中绝望之死的流行：1980年至2018年期间，40岁群体的结婚率下降了50%。
由于工资较低，低教育程度男性的结婚机会更少，这也产生了“连续同居”的现象（serial cohabitation，译者注：拥有多段婚前同居关系），很多人最终没有进入婚姻状态。在此情况，更多低教育程度的白人母亲没有结婚而生下子女，而父亲大概率会与孩子分开，导致母子没有稳定的家庭支柱和生活环境。工资、工作质量和数量、结婚率和社区生活的下降，是绝望诞生并蔓延的核心，激发了自杀和其他自我伤害，如酒精和药物滥用。
2008年金融危机后开始的大衰退，在美国和其他西方国家造成了很多痛苦，但这并不是引发美国工人阶级“绝望的瘟疫”的原因。在经济衰退开始之前，有关的死亡人数早已上升，并在2009年经济衰退结束后继续保持这种趋势。这种流行病的真正根源，是1970年左右开始的长期萎靡不振：彼时，美国的经济增长放缓，不平等开始飙升，年轻工人们意识到他们永远无法获得像其他（上大学）同龄人那样的机会和地位，而那些没有高级技能的工人则受到更大冲击。
在美国，男性工资的中位数自此停滞不前。在一些欧洲国家，这种现象曾短暂出现，但并未形成长期的社会影响。过去20年里，包括澳大利亚、加拿大、德国、意大利和西班牙在内的西方发达国际经济和工资增长缓慢，但与美国最接近的是英国——那里的工资中位数或平均收入已经超过十年没有增长，这是自工业革命以来该国工资停滞的最长时期。即使如此，相比美国半个世纪以来工资停滞和下降，英国也相形见绌。
美国和欧洲的一个重要区别是，后者有发达的社会支持系统，可以消减或扭转劳动力市场变化的最坏影响。例如，在英国，1994年至2015年期间，最贫穷10%家庭的收入增长比最富裕10%家庭的收入增长要慢得多。然而，由于英国福利国家的再分配机制，税后家庭收入的增长速度在人口的各个部分大致相同。相反，在社会安全网更受限的美国，这种情况没有发生。例如，在1979年至2007年期间，美国最贫穷的20%家庭的税后收入和福利增长了18%，财富在80%至99%之间的富裕家庭则增长了65%，最富裕1%家庭则增长了275%。在这一时期，税收和转移支付制度对较贫穷的美国人来说失效了。
同样，欧洲也没有经历美国所展示的那种婚姻破裂的情况。在欧洲，夫妻非婚同居很常见，但那里的同居更接近于婚姻。在受教育程度较低的美国男人和女人中经常出现“连续同居”现象，其中许多人会多次非婚生育，而这种情况在大西洋彼岸就要少得多。
▍更多的钱，更多的问题
美国的另一个特有因素，极大地促进了美国劳动力市场的空洞化：美国医疗保健系统的巨大成本。美国的医疗保健支出占其国民生产总值的18%。在经合组织（OECD）国家中，排名第二的是瑞士（12%），英国是10%，而加拿大是11%。然而，美国人的巨额支出并没有换来很多健康方面的好处。美国人的预期寿命低于任何其他富裕国家，发病率和健康水平更为糟糕，而且数百万人没有医疗保险。
关键问题是，不仅美国医疗系统对健康的促进作用相当之小，而且它对经济的危害是如此之大。如果美国将其医疗保健支出的百分比降低到瑞士的水平，它将节省6%的国民生产总值——每年超过1万亿美元，也就是说能为每个美国家庭每年节省约8600美元。这方面节省的费用就将达到军事开支的180%。如今，医疗保健方面的浪费性支出已经是美国经济体系的癌症（沃伦·巴菲特称其对美国企业的影响就像“蛀虫”一样）。
这一费用增加了联邦和州政府的赤字，并消耗了教育和其他公共服务的资源。如果美国工人不需要支付这笔巨大的额外费用，他们今天的生活会好得多。是的，医疗保健行业创造了就业机会，带来工资收入，为医药公司的股东创造了利润和分红——但是，这些个别群体获得收入的代价，是整个社会的浪费。被医疗保健行业吞噬的资源可以更好地用于其他方面，如改善教育，投资研发，以及修建道路、桥梁、机场和铁路。
在这种美国医疗制度下，较低技术水平的工人受损最严重。美国是独一无二的由雇主负责员工医保的发达国家，拥有50名雇员或以上的公司必须提供健康保险。2018年，家庭保单的年平均费用为20,000美元。对于雇主来说，这就是工资一样的劳动力成本，他们并不会关心这个成本究竟是通过工资、医保或其他福利的形式在体现。随着医疗保健成本不可阻挡的上升，必然会损害美国的就业和工资增长。
例如，对于年薪15万美元的高技能工人，公司可以容忍一定程度的健康保险费用；但对于低技能和低工资的工人，健康保险费用可能就是最终雇佣决定的破坏者。美国公司会试图弄清楚，没有这个工人是否可行，或者可否将工作外包给正在蓬勃发展的劳务派遣公司。在欧洲，各地的医疗保健越来越昂贵，外包业务也在迅速增长，但因为医疗费用不由雇主承担的，因此医疗费用变动与工资和就业率的关联并不明显——高昂的医疗费用并没有导致加拿大和欧洲公司削减岗位。
如果美国的医疗保健不是如此昂贵，那么通过雇主提供医疗保健就不会成为一种压力。随着社会越来越富裕，将更多的国民收入用于延长生命和减少痛苦本来是有意义的事情，例如癌症死亡率的降低就是现代医学的成功故事之一。然而，并不是所有的医疗支出都能产生预期的好处，但美国整个医疗系统的高昂成本阻碍了整个经济的发展。相比其他发达国家，美国并没有控制新药或疗法的价格，而医疗保健部门（包括医生、设备制造商、医院和制药公司）已经形成了巨大的政治力量。医疗保健行业相关每一位议员背后，都有至少五名说客。虽然欧洲也允许代表医疗保健公司的游说活动，但其规模与美国相比实在相形见绌。
在制药公司拥有巨大政治影响力的环境下，美国对阿片类药物的监管和控制失败，并导致其广泛流行。自1090年代末以来，伴随着死亡率的上升，其他发病率也在上升：自我报告的疼痛、残疾、社交困难和无法工作的情况全面增加。制药公司及其经销商利用这种日益增长的绝望情绪，广泛推广奥施康定（OxyContin）等阿片类止痛药。在美国，这种合法药物本质上是美国食品药品监督管理局官方批准的海洛因毒品。
（译者注：“阿片类药物”，Opioid，包括从罂粟籽中提取的化合物以及具有类似性质的半合成和合成化合物，这些化合物可以与大脑中的阿片受体相互作用。阿片类药物通常用于镇痛，包括吗啡、芬太尼和曲马多等药物。阿片类药物的非医疗使用、长期使用、滥用和在没有医疗监督的情况下使用会导致阿片类药物依赖和其它健康问题。在全球范围内，约有50万人死于吸毒。其中，超过70%的死亡与阿片类药物有关，超过30%的死亡由药物过量引起。在美国，2010年至2018年期间死于阿片类药物过量的人数增加了120%，2018年美国三分之二与阿片类药物过量有关的死亡涉及合成阿片类药物，包括芬太尼及其类似物。在全球新冠大流行期间，美国报告发生的吸毒过量死亡人数进一步大幅上升，主要是因为涉及合成阿片类药物的用药过量死亡人数迅速增加。）
1999年至2018年期间，有20多万美国人死于处方阿片类药物过量。随着这些药物造成的伤害不断增加，医生不再轻易开出处方，又为非法药物打开了缺口：海洛因和芬太尼，并且后者的致命性更高。当社会混乱，并且生活失去意义时，就给了这些药物渗入社会的可乘之机，并且进一步加剧了自杀和与酒精有关的死亡。
美国大规模的“海洛因合法化”本不应该发生，而且这个现象在欧洲也没有发生。在欧洲，奥施康定等止痛药也是合法的，但对它们的使用主要局限于医院，并且医院专门用于治疗手术后立即出现的疼痛（例如，在髋关节或膝关节置换术后）。相比之下，在美国，一般医生和牙医也在大量开出这些药物，以至于在2010年，向公众开出的阿片类药物足以让每个美国成年人吃上一个月。药品经销商充斥着市场，有时会向只有几百名居民的城镇的药店寄送数以百万计的药片。
当缉毒局试图对这种“毒品”进行管制时，国会议员施加压力，要求撤换负责的特工。国会甚至在2016年通过了一项法案，使对阿片类药物的管控更难执行。1990年代中期，强生的一家子公司在塔斯马尼亚（译者注：Tasmania，澳大利亚唯一的海岛州）种植罂粟，以提供阿片类药物的原料，并避开国际麻醉品管制的漏洞。此后，说客们成功地阻止了美国国防部填补此漏洞的尝试。根据法庭文件，自1995年奥施康定获批以来，拥有普渡制药的萨克勒家族（Sackler family），累计通过销售该药物获得了110亿至120亿美元的利润。与美国不同，欧洲国家尚未允许制药公司“为钱杀人”。
▍遏制“绝望之死”的瘟疫
一些切实可行的措施能够显著遏制“绝望之死”的瘟疫，并结束美国作为发达国家中“异类”的地位。在医疗保健方面，美国需要一个像英国国家健康和护理卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）那样的机构，持续评估治疗的成本和效益，并有权阻止采用那些效益无法达到成本的治疗方法。如果有一个这样的机构来监管美国的制药业，阿片类药物的祸害就不会从美国蔓延出来。
更广泛地说，不受监管的医疗保健市场对社会没有好处。美国应该效仿其他发达国家，提供全民健康保险，并通过一个诸如NICE这样的机构来控制医疗费用；前者很重要，而后者更重要，美国在这两个领域都是全球最糟：然而，一旦美国政府开始干预，不但没有控制医疗成本，而且创造了寻租的机会，这使得成本膨胀，并扩大了不平等现象。
绝望之死的危机根源在于低教育程度美国人失去了好工作，部分原因是全球化、工作外包和自动化，部分原因是医疗保健费用。工作机会的丧失破坏了许多社区，摧毁了“美式生活方式”。因此，我们有充分理由支持提高工资和建立更全面社会安全网的公共政策。
资本主义需要为人服务，而不是让人为它服务。美国不需要由国家来接管医疗保健产业，相反，美国需要的是对私营部门进行更好的监督和管理。其他发达国家有一系列处理医疗保健事业的不同方式，采取其中任何一种方式都能够改进美国的现行制度。
美国“绝望之死”的瘟疫并非不可避免，而其他发达国家也不一定能保持对这种“美国病”的免疫力。虽然目前美国只是发达国家中的“异类”，但其他国家可能也在追随美国的脚步。如果西方国家的工资停滞不前，如果非法毒品的使用增加，美国的社会功能障碍很可能以一种普遍的方式蔓延开来，因为其他发达国家的工人阶级也在努力应对全球化、工作外包和自动化的后果。“精英们繁荣昌盛，而低教育程度的工人被当作炮灰”，这种绝望之死的根源也会在其他发达国家产生类似的破坏性结果。
本文为文化纵横新媒体原创编译“美国之变的想象与真实”系列之二，编译自美国《外交事务》Foreign Affairs 2020年文章，原题为《The Epidemic of Despair: Will America’s Mortality Crisis Spread to the Rest of the World》。欢迎个人分享，媒体转载请联系本公众号。