做一名神经重症医生不容易，除了需要掌握神经病学和重症医学的知识，还需要神经电生理，尤其是脑电图的技能，一方面能够更深入的认识人脑的结构和功能，另一方面能够指导神经重症患者的针对性治疗。
一、癫痫持续状态
1998年美国一项纳入164例惊厥性SE ( convulsive status epilepticus，CSE)患者的前瞻性病例系列研究显示：经抗癫痫治疗后，48%的患者脑电图表现为非惊厥性痫性( nonconvulsive seizures，NCS)发作，14%的患者表现为非惊厥性SE( nonconvulsive statusepilepticus, NCSE)。
2013年中国一项纳入2个随机对照试验数据的分析显示：发作间期癫痫样放电、周期性癫痫样放电、NCSE模式与癫痫复发独立相关。2013年，美国一项纳入63例SE患者的前瞻性研究结果显示：发作间期癫痫样放电和反应性消失预示患者预后不良。
19个月男孩，惊厥原因待查，之前未用抗癫痫药物，图为记录到一次自左侧中央区起始，继发全面强直阵挛发作持续状态，各导见大量肌电伪差。
二、重症脑梗死
2007年德国一项纳入25例大脑半球大面积脑梗死( massive cerebral hemisphericinfarction, MCHI)患者的前瞻性研究结果显示：脑电图出现优势提示预后良好，广泛慢δ活动提示预后不良。2013年，中国一项纳入162例MCHI患者的前瞻性研究结果显示：脑电无反应、RAWOD( regional attenuation without delta)模式、爆发抑制模式、α/θ昏迷模式、癫痫样放电（无爆发-抑制）模式和广泛抑制模式提示患者预后不良。
左图示左MCA的急性缺血性卒中，两侧枕区以<8Hz的delta节律为主，提示恶性病程。右图为一例右MCA的急性缺血性卒中，缺血侧枕区节律<8Hz，以θ节律为主[1]
三、重症蛛网膜下腔出血
2004年，美国一项纳入34例SAH(Hunt-Hess4-5级)患者的前瞻性病例系列研究显示：在迟发性脑缺血损伤( delayed cerebral ischemia，DCI)患者的量化脑电图监测( quantitative EEG，qEEG)中，24%表现为a/δ比值（α能量／δ能量）平均相对基线下降91。
2011年，加拿大一项纳入12例DCI高危SAH患者的前瞻性病例系列研究显示：66. 7%的DCI患者脑电图平均d波能量降低，并随米力农治疗出现反应性变化，其中3例在早于临床发现DCI。2006年，美国一项纳入116例SAH患者的回顾性研究显示癫痫样放电、脑电图反应性消失预示预后不良。
SAH后脑电图变化趋势，上图为发病后第6天，下图为第7天，可见delta波增多，快波减少，右侧为著。不同精神疾病半球间等位功能连接异常的共有模式[2]
四、重症颅脑外伤
1995年，美国一项纳入50例TBI患者的前瞻性研究显示：脑电图反应性消失预示患者的预后不良。2002年，美国一项纳入89例TBI患者的前瞻性研究显示：3 d内qEEG的α波变异性( alpha variability)可以预测患者的预后不良。
2010年，美国一项纳入105例TBI患者的前瞻性研究显示：与CT相比，应用qEEG的频段能量分析评估TBI患者的脑损伤程度具有更好的预测灵敏度(92.45%)和特异度(90%)。
图(A)显示“良性”脑电图模式，可见显著的θ和α波。(B)显示 “恶性”脑电图模式，以delta活动为主，并伴有短暂的抑制[3]
五、心肺复苏后昏迷
持续 α/θ 昏迷、广泛性周期性复合波、爆发-抑制、持续低电压、电静息图型多属于预后不良"恶性"图型;有睡眠纺锤和睡眠结构、FIRDA或额区非节律性δ活动、唤醒刺激时有阵发性慢波活动则是相对"良性"的图型；EEG无反应，弥漫性δ活动伴低电压、有反应的α昏迷则预后不确定。例如Yang等[4]对缺氧后昏迷的 EEG 研究显示，上述"恶性"图型的死亡数和存活数分别为24人和13人，而"良性"EEG图型的死亡数和存活数则分别为5人和18 人，敏感性和特异性分别为77.4%和74.2%，阳性预测值和阴性预测值分别为 82.7% 和 58.1%。
刺激引起的 EEG反应（觉醒反应）可以表现为阵发性高波幅慢波节律爆发、广泛性低波幅去同步化快波或顶尖波及 K-综合波。脑电反应性的存在提示预后相对较好。如刺激后仅有躯体运动反应和肌电活动而无脑电活动改变，表明这些反应与皮质功能无关，主要产生于低位脑干甚至脊髓。在深度昏迷时，脑电活动对任何刺激均无反应。如果持续性慢波异常对外界刺激失去反应性，且在长时间记录中缺乏变化性（如持续单调的慢波活动），则多数预后不好。Logi[5]等的研究发现在 EEG存在反应性的昏迷患者，92%可在5个月内恢复意识。Kang[6]等的一项研究显示，Glasgow评分和EEG的觉醒反应对预示昏迷患者可能在 1 个月内苏醒是两项独立的预测因子，与病因、年龄等因素无关。
六、脑死亡
1995年，美国脑电图的脑死亡标准推荐为：脑电图呈电静息持续至少30 min可作为确认试验指标。2013年，中国脑损伤质控评价中心的脑死亡判定标准推荐为：脑电图电压小于2μV持续至少30 min可作为确认试验指标。
七、植物状态
2011年，欧洲一项纳入38例植物状态患者的前瞻性研究显示：植物状态组患者qEEG的近似熵值低于健康对照组，近似熵值更低的植物状态患者始终处于植物状态或死亡，稍高的近似熵值植物状态患者可能部分恢复意识。
2013年，欧洲一项纳入14例植物状态患者的前瞻性研究显示：脑电图线性分析显示网络连接减弱的患者预后不良。目前，其他重症神经疾病，如中枢神经系统感染或免疫介导的相关脑病尚缺乏脑电图监测的文献证据。
参考文献
[1] Burghaus,L.,et al.,Early electroencephalography in acuteischemic stroke:Prediction of a malignant course? Clinical Neurology andNeurosurgery,2007.109(1):p.45-49.
[2] Claassen J,Hirsch LJ,Kreiter KT,Du EY,Connolly ES,Emerson RG,Mayer SA.Quantitative continuous EEG for detecting delayed cerebral ischemiain patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage.Clin Neurophysiol.2004Dec;115(12):2699-710.doi:10.1016/j.clinph.2004.06.017.PMID:15546778.
[3] Schmitt,S.and M.A.Dichter,Chapter 21-Electrophysiologic recordingsin traumatic brain injury,in Handbook of Clinical Neurology,J.Grafman andA.M.Salazar,Editors.2015,Elsevier.p.319-339.
[4] Logi F,Pasqualetti P,Tomaiuolo F.Predict recovery ofconsciousness in post-acute severe brain injury:the role of EEG reactivity.Brain Inj.2011;25(10):972-9.
[5] Kang XG,Yang F,LiW,et al.Predictive value of EEG-awakening forbehavioral awakening from coma.Ann Intensive Care,2015,5(1)):52.
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来源 | 神经重症